Rekommendationer

I detta avsnitt kommer de rekommendationer som görs för policy och praktik, baserat på studiernas resultat och slutsatser, att sammanställas. Det är återkommande i studierna, baserat på resultaten, att det behövs LGBTI-kompetens inom vård och omsorg. En central del här är att de som arbetar inom vård, omsorg samt andra yrken där de träffar äldre personer ska ha LGBTI-kompetens och att målgruppen själva inte ska behöva ha ansvaret att utbilda professionella som de möter. Inslag på vård- och omsorgsutbildningar tillsammans med fort- och vidareutbildningsinsatser framhålls alltså återkommande som viktiga (Egede et al., 2019; Löf & Olaison, 2018; Meggers Matthiesen, 2019; Siverskog, 2014, 2021b; Zeluf et al., 2016).

I det vardagliga mötet med vård och omsorg

Kunskap om (olika erfarenheter inom) LGBTI-gruppen: Det framhålls återkommande som viktigt att det finns en grundläggande kunskap bland de som möter äldre genom sin profession om de särskilda erfarenheter och behov som LGBTI-personer kan ha. Samtidigt är det viktigt att se LGBTI-gruppen som heterogen med olika erfarenheter, där exempelvis transpersoners erfarenheter kan skilja sig från homo- eller bisexuellas, men där även ålder, kön, sexualitet, hälsa, geografi, socioekonomi, etnicitet och tillgången till relationer och sociala nätverk skapar olika erfarenheter och behov. Detta gör också att det inte finns ”ett rätt sätt” att bemöta en LGBTI-person, istället framhålls normkritisk kunskap till kön och sexualitet såväl som kunskap kring LGBTI-historia och LGBTI-rättigheter som viktigt (Johansson Wilèn & Lundsten 2019, Giertsen 2017). I detta ingår även kritisk självreflektion genom regelbunden dialog som gör det möjligt att reflektera över vilka antaganden man gör om personers kön, sexualitet, livserfarenheter och familjestatus för att synliggöra och motverka heteronormativitet (Sommarö et al 2017). Mot bakgrund av hur kunskapen om transpersoner, personer med intersexvariationer samt personer som lever med hiv är särskilt liten behövs särskilt fokus på detta vid kompetenshöjande insatser (Åberg, 2018; Bromseth, 2013; Egede et al., 2019; Meggers Matthiesen, 2019; Siverskog, 2014, 2021b).
Språk och kommunikation: Något annat som upprepas i studierna är vikten av att bli bemött på ett respektfullt och fördomsfritt så att personerna känner sig trygga, välkomna att vara öppna med sin identitet och bli bekräftade i vilka de är. Här blir alltså ett erkännande och respektfullt språk viktigt. Några mera konkreta saker som framhålls är att använda ett könsneutralt språk, det vill säga ett språk som inte speglar vissa antaganden. Det kan handla om att använda ord som ”partner” eller ”livskamrat” istället för make eller maka, eller att öppna upp för viktiga nära relationer bortom partners eller ursprungsfamilj genom att ställa frågor om ”vilka relationer har varit viktiga för dig?”. Det kan också handla om en lyhördhet, att lyssna in vilka begrepp personen själv använder och använda dessa (Löf & Olaison, 2018:262; Meggers Matthiesen, 2019:94; Siverskog, 2021b:63 ff.). Flera studier visar att normkritiska och intersektionella perspektiv i fortbildning bidrar till könsneutrala och inkluderande vårdmöten som ger större utrymme för marginaliserade livserfarenheter och behov (Sommarö et al 2017, Johansson Wilèn & Lundsten 2019), vilket gör att det också rekommenderas av flera forskare (Tengelin et al 2019, Lundberg, Malmqvist & Wurm 2017).

På organisationsnivå

Den fysiska miljön: Även den fysiska miljön påverkar och reproducerar normer samt villkorar praktiker och kan bidra till känslor av inkludering eller exkludering. Det kan vara betydelsefullt att se sig själv representerad, exempelvis genom bilder, tidningar eller regnbågssymboler. Könsneutrala toaletter och formulär som möjliggör LGBTI-identiteter är andra exempel. För de som bor på äldreboende är det viktigt att deras integritet och privatliv respekteras, genom exempelvis att personalen inte bara knackar utan också väntar på svar innan de kliver in. Dessa saker kan påverka de upplevda möjligheterna att vara öppen och att känna sig trygg, inte minst mot bakgrund av hur det egna hemmet ofta varit en frizon från heteronormativitet för äldre LGBTI-personer. Något annat som är viktigt är att det finns rutiner på plats för att hantera homo- eller transfobi om någon blir utsatt av andra boende eller personal (Egede et al., 2019:97; Meggers Matthiesen, 2019; Siverskog, 2021b, 2021a).
Samverkan med LGBTI-organisationer: Samverkan mellan vård- och omsorgsaktörer, men även andra aktörer som arbetar med initiativ för att exempelvis skapa insatser för att motverka psykisk ohälsa och social isolering bland äldre, och LGBTI-organisationer kan vara ett sätt att erbjuda kompetenshöjande insatser såväl som att genomföra sociala aktiviteter med LGBTI-inriktning. Att vara uppdaterad om de resurser och mötesplatser som finns för LGBTI-personer lokalt och kunna hänvisa personer dit är också viktigt. LGBTI-organisationer och åldersblandade LGBTI-sammanhang bör samtidigt verka mot ålderism och ha en medvetenhet om åldersnormer (Meggers Matthiesen, 2019; Siverskog, 2021b).

Personcentrerad vård: Eftersom ”lika-behandlingsperspektivet” riskerar att utgå från heteronormativitet framhålls i flera studier istället ett personcentrerat förhållningssätt. Livsberättelser används ofta inom denna approach, och dessa kan också bidra till att förstå helheten i personers liv, samt bidrar till en förståelse kring hur tidigare livserfarenheter också påverkar erfarenheterna som äldre. Här behöver dock tystnader respekteras och en förståelse att vissa inte vill prata om sin bakgrund måste respekteras. Medan denna approach syftar till att förflytta makten till brukaren i vårdmötet får det inte innebära att ansvaret att utbilda och informera hamnar på brukaren (Meggers Matthiesen, 2019; Siverskog, 2014).

På strukturell nivå

Policy: Äldre LGBTI-personer behöver finnas representerade i policydokument. I synnerhet när det gäller social isolering är detta viktigt eftersom interventioner och insatser ofta är riktade mot unga LGBTI-personer. Det är viktigt med fortsatt effektivt antidiskrimineringsarbete inom samhällets alla områden för att främja äldre LGBTI-personers hälsa. (Bränström et al., 2022:10; Folkhälsomyndigheten, 2015; Meggers Matthiesen, 2019).
Preventionsarbete bör inkludera en äldre målgrupp: När det gäller preventionsarbete mot hiv, sexuellt överförbara sjukdomar samt suicid bör gruppen äldre LGBTI-personer adresseras. Den äldre målgruppen som lever med hiv bör finnas representerad i policy och det bör finnas kunskap om hiv i äldreomsorgens praktik. Preventionsarbete bör göras på ett respektfullt vis, som undviker stigmatisering och diskriminering mot bakgrund av hur män som har sex med män kan ha upplevt detta tidigare i livet. Rehabiliteringsprogram efter prostatacancer bör utformas utifrån homo- och bisexuella mäns erfarenheter och behov och inte förutsätta heterosexualitet. Professionen bör ställa normkritiska frågor om sexualitet och sexuell praktik till patienter för att kunna ge relevant rådgivning vid exempelvis prostatacancer (Åberg, 2018; Backer Grønningsæter & Skog Hansen, 2018; Danemalm Jägervall et al., 2019; Erlangsen et al., 2020; Qvarnström & Oscarsson, 2015).
Förbättra transvården: Flera studier lyfter hur transvården behöver bli mer tillgänglig och utformad för brukarna i större utsträckning för att på så vis främja transpersoners hälsa. Det finns behov av en affirmativ transvård, samt suicidprevention och psykiatritjänster riktade specifikt mot transpersoner för att på så vis reducera ojämlikheter i hälsa. Transvården bör också höja kunskaperna om äldre transpersoner samt arbeta för att undvika ålderistiska bemötanden (Linander, 2018; Siverskog, 2014, 2015; Zeluf et al., 2016, 2018).

Förbättra arbetsvillkoren inom vård och omsorg: En förutsättning för att kunna möjliggöra ett gott bemötande och kunna arbeta normkritiskt i vården och omsorgens vardag är att omsorgen är organiserad på ett sätt där det finns rimliga arbetsvillkor, med tid för fortbildning såväl som för samtal i omsorgens vardag. I samband med att äldreomsorgen effektiviserats och marknadiserats under flera decennier har detta också lett till hårda arbetsvillkor för de anställda. Det bör finnas en kontinuitet i vården där de med störst behov i möjligaste mån har samma personal, samt stödjande och närvarande ledarskap (Siverskog, 2021b; Åberg, 2019:286 ff.).

Professionsutbildning och fortbildning

Lärandemål: Implementera livsloppsperspektiv på LGBTI-personers livsvillkor, hälsa och åldrande som lärandemål i hälso- och socialvetenskapliga professionsutbildningar. Överordnade riktlinjer för lärandemål är viktiga styrmedel för att följa hur målen integreras i utbildningar över tid (Areskoug Josefsson & Solberg 2023). Ökad kunskap om äldre LGBTI-personers villkor i vård- och omsorgssektorn lyfts som en viktig åtgärd i flera nationella LGBTI-handlingsplaner. Åtgärder som rör ändrade lärandemål och integreringsstrategier i relation till hälso- och socialvetenskaplig yrkesutbildning fokuseras dock i liten grad i de flesta nordiska länder. Lärandemål (och yrkesetiska riktlinjer) ger en signal om att undervisning om en mångfald av livsloppserfarenheter och behov, inte enbart normens, anses vara obligatorisk kunskap inte valfri (jmf Giertsen 2019, Lundberg et al 2017). Implementeringen behöver därtill kontinuerligt granskas och följas upp.
Studiestödjande strukturer: Implementera studiestödjande strukturer för integrering av kunskap om livsloppsperspektiv på LGBTI-personers livsvillkor, hälsa och åldrande i yrkesutbildningar. Studiestödjande strukturer har visat sig underlätta införandet av kunskap om till exempel våld i nära relationer (Carlsson 2020). I detta ingår att avsätta resurser för etablerandet av ett systematiskt och långsiktigt arbete med att hjälpa undervisande institutioner att omsätta lärandemålet till integrerad kunskap genom hela professionsutbildningen, från studie- och kursplan, kurslitteratur, pedagogiska resurser och examinering (jmf Areskoug-Josefsson & Solberg 2023).
Läromedel: Det behövs en normkritisk inventering av existerande läromedel och av hur kunskap om LGBTI-perspektiv, livslopp, vård och omsorg ingår. Kunskapsinventeringen visar att kurslitteratur inom vissa vård- och socialvetenskapliga ämnen fortsätter att bygga på en hetero- och cis-normativ grund i framställandet av identiteter, kroppar och levnadsformer (Giertsen 2017, Tengelin et al 2019). Det behöver undersökas närmare vilken representation och kunskap som finns i läromedel inom olika professionsvetenskapliga fält, utifrån normkritiska och intersektionella perspektiv. Om LGBTI-erfarenheter finns representerad, vilka är representerade och på vilket sätt? Det finns över lag mindre kunskap om äldre än om yngre, och mindre om transpersoners och intersexpersoners levnadsvillkor än om homo- och bisexuella personers. För att öka representationen i kurslitteratur om äldre LGBTI-personer är det viktigt att veta hur det ser ut och att säkerställa att särskilt utsatta grupper och marginaliserade erfarenheter också finns med.
Kurslitteratur på nordiska språk: Det behövs resurser för utveckling av forskningsbaserad kurslitteratur på nordiska språk där kunskap om LGBTI-perspektiv, livslopp, vård och omsorg ingår. Både de granskade artiklarna och intervjuer med universitets- och högskolelärare inom vård- och socialvetenskapliga yrkesutbildningar lyfter fram betydelsen av att det finns kurslitteratur på det egna språket som kan användas som kurslitteratur. Detta kan vara nyskrivna läromedel eller översatt litteratur.
Kunskapskrav i gymnasial utbildning: Kunskapskrav måste också in i läroplanen och följas upp i gymnasiala vård- och omsorgsutbildningar. Kunskapsinventeringen visar tendenser till att livsloppsperspektiv på LGBTI-personers livsvillkor, hälsa och åldrande bland yrkespraktiserande inom hälso- och omsorgsyrken över lag är låg (Solberg 2017, Sommarö et al 2017, Smolle & Espevall 2021). En stor del av personalen som arbetar inom vård- och omsorgsyrken har gymnasial utbildning. Denna måste därför också ha lärandemål där LGBTI-perspektiv, livslopp, vård och omsorg ingår. Innehållet i gymnasiala utbildningar ligger utanför denna studie men mot bakgrund av vad vi vet om förutsättningarna inom högre utbildning kan vi anta att en liknande situation råder på gymnasial nivå.
Fortbildning för yrkesverksamma: Kunskap om marginaliserade livsloppserfarenheter, åldrandevillkor och behov behöver ingå som en integrerad del av existerande fortbildning för yrkesverksamma som möter äldre i vård- och omsorgssektorn- inklusive LGBTI-perspektiv. Kunskap om transerfarenheter och intersexerfarenheter måste särskilt lyftas fram och prioriteras.
Civilsamhällssektorn fortbildande roll: Civilsamhällssektorn bör tillföras långsiktig finansiering för sitt arbete med att bättra äldre LGBTI-personers livsvillkor genom sociala och utbildningsriktade insatser. Det måste säkerställas att äldre LGBTI-personer inte försvinner som målgrupp för insatser. Civilsamhällssektorn ska dock inte bära det yttersta ansvaret och vara pådrivare för att nödvändig kunskap tillförs social- och utbildningssektorn. I ljuset av detta bör fortbildning ingå som en mer integrerad del av ett långsiktigt kommunalt och regionalt strategiskt arbete i vård- och omsorgssektorn, i tät dialog och samarbete med civilsamhällsorganisationer.

Fortsatt forskning

Ett antal studier skriver även fram vad som bör utforskas vidare i framtida forskning. Det behövs mer kvantitativ såväl som kvalitativ kunskap om äldre LGBTI-personer. Som Bränström et al. (2022) pekar mot, så är det viktigt att inkludera personer i alla åldrar i nationella folkhälsostudier, samt att ha frågor om könsidentitet och sexualitet så att analyser kring vilket utslag dessa faktorer har möjliggörs. Mot bakgrund av inkluderingsprocessen till den här rapporten vill vi betona att det är viktigt att även redovisa resultaten på ett sätt där alla dessa faktorer framgår, så att det blir möjligt att utläsa något om denna grupp. Bränström et al. (2022) menar även, mot bakgrund av hur den psykiska hälsan ofta är bättre i äldre åldersgrupper jämfört med hos yngre i kvantitativa studier med LGBTI-personer i alla åldrar, att det är viktigt att vidare undersöka orsakerna till detta. Exempelvis skulle det kunna vara så att de under livet kan ha utvecklat resiliens mot stressfaktorer, men detta är något som behöver undersökas vidare. Longitudinella studier kan även underlätta analyser om kausala effekter och vilka effekter som kohort respektive generation har i relation till detta (Bränström et al., 2022:10). Löf & Olaisson pekar mot hur det är viktigt att i större utsträckning utforska erfarenheter av vård, omsorg och social service, samt att översätta forskningsresultat in till utbildningsinsatser för äldreomsorgen (2018:261–262). Fokus bör ligga på hur den formella omsorgen såväl som den allmänna omgivningen kan bidra till att minska minoritetsstress och istället stärka psykisk hälsa (Löf & Olaison, 2018; Synnes & Malterud, 2019).

När det gäller den kvantitativa kunskapen behöver vi bättre underlag, med större urval av äldre LGBTI-personer, från flera delar av Norden. Utifrån kunskapsöversikten går det att konstatera att kunskapen från vissa länder, som Finland och Island, samt Färöarna, Grönland och Åland är bristfällig, från dessa kontexter behöver vi mer kunskap om äldre LGBTI-personer. Sett till gruppens olika erfarenheter saknas även kunskap om äldre intersexpersoner, där kunskapen idag är i princip obefintlig. Ett bättre kvantitativt underlag kan ge större kunskap om generella mönster; både när det gäller vilken betydelse könsidentitet och sexualitet har för hälsa, välmående och åldrande, för att kunna peka på skillnader inom gruppen utifrån andra strukturer/erfarenheter, samt för att kunna jämföra skillnader mellan de olika nordiska kontexterna. Det behövs såväl ett mer systematiskt inkluderande av könsidentitet och sexuell läggning i befolkningsstudier som rör folkhälsa och livskvalitet som riktade studier, som ofta har större svarsprocent än de allmänna.

RFSL:s riktade enkät till äldre LGBTI-personer har t ex större antal svarande än den svenska Folkhälsomyndighetens folkhälsoundersökning.

Det finns också särskilda kunskapsbehov som rör olika subgrupper inom gruppen äldre LGBTI-personer; framför allt de allra äldsta (80+), personer med trans- och intersexerfarenheter, rasifierade LGBTI-personer, LGBTI-personer som lever med hiv, och LGBTI-personer som har ökad risk för social isolering. Studier har tidigare visat hur exempelvis LGBTI-personers möjligheter till deltagande i LGBTI-gemenskaper är avhängigt faktorer som geografi, klass, hälsa och forskningen behöver ta dessa faktorer med i analysen. Det finns även ett behov av att undersöka hur åldersordningar och normativitet strukturerar LGBTI-politik samt sociala mötesplatser. Forskningen om äldre LGBTI-personer bör också sträva efter att fånga olika erfarenheter inom LGBTI-gemenskapen (Siverskog & Bromseth, 2019; Siverskog, 2016; Löf & Olaisson, 2018).

Som det framgår av kunskapsinventeringen finns det stora kunskapsluckor när det gäller på vilket sätt LGBTI-perspektiv och åldrande ingår i såväl utbildning, yrkesprofessionell praktik som i fortbildning. Det finns begränsad kunskap om på vilka sätt LGBTI-personers livsvillkor och livsloppserfarenheter ingår som obligatoriska inslag i utbildning och läromedel (Tengelin et al 2021, Areskoug Josefsson & Solberg 2023), och knappt någon kunskap om hur äldre LGBTI-personers livsloppserfarenheter och åldrandevillkor ingår som obligatoriska inslag i utbildning och läromedel. Vilka kunskapskrav finns i lärandemål, studie- och kursplaner i de nordiska länderna- och hur implementeras de i form av kurslitteratur, obligatoriska undervisningsmoment och som del av examinerande av lärandemål? Flera studier och intervjuer visar på god vilja att ta in kunskap, och att studenter efterlyser mer kunskap (Tengelin et al 2021, Lunde et al 2022) - men vad är orsakerna till att det inte görs av undervisande personal? Vad ska till av strukturella förändringar som kan stödja dessa processer? Detta behöver undersökas närmare.

Flera studier har utvärderat fortbildningsinsatser som LGBTI-certifieringar, men ingen av dessa är gjorda i verksamheter som specifikt är riktade mot äldre vuxna (Sommarö et al 2019, Johansson Wilén & Lundsten 2019). Studierna antyder viss effekt av fortbildning när det gäller normmedvetet bemötande, men mer bristfällig kunskap kring transerfarenheter. De lyfter också de strukturella utmaningarna att hålla kunskapen vid liv i verksamheten som helhet. Det behövs studier som undersöker effekter av fortbildningsinsatser i verksamheter som möter äldre vuxna, även longitudinella studier som undersöker långsiktiga effekter av fortbildning och LGBTI-certifiering.