Professions­utövares erfaren­heter i möte med patienter och brukare

Vård- och omsorgstjänster är reglerade av olika lagar, statliga direktiv och kommunala riktlinjer, i tillägg till yrkesprofessionella riktlinjer för olika professioner. Vi kommer inte att gå igenom alla dessa, då det vore för omfattande för denna studies ramar, men tittar på hur de görs relevanta i studier av hur professionsutövare talar om och förhåller sig till dem. I del 1 har vi sett att äldre LGBTI-personers egna erfarenheter av vård- och omsorgs­möten framför allt präglas av hetero- och cisnormativa antagan­den och språk, bristande kunskaper kring gruppens livserfarenheter, identiteter och behov, något som ofta resulterar i osynliggörande och tystnad. Hur ser dessa möten ut från vård- och omsorgsgivarens perspek­tiv? Vilken kunskap och erfarenheter har professionsutövare om kön- och sexualitetsnormer och äldre LGBTI-personers livsvillkor och behov, och vilka attityder finns till att det är viktigt att ha kunskap? Materialet i denna del bygger på studier om professionsutövare med bakgrund i psykologi, socialt arbete, vårdvetenskap och medicin.

Generellt sett finns en utveckling av välfärdspolitiska diskurser där socialtjänsterna ska lägga till rätta för större brukarmedverkan, inflytande och fokus på individuella behov (Askheim 2017). Vård- och omsorgstjänsterna domineras av personcentrerad omvårdnad som vårdfilosofiskt ramverk (Brooker 2007), där ett empatiskt perspektiv ska ligga till grund för att möta patientens grundläggande psykologiska behov i människo­vårdandet. Det verkar också finnas en tendens till att könsidentitet, könsuttryck och sexuell läggning i ökande grad tas in i myndigheters policydokument om lika tillgång till god hälsa och jämlik vård och i äldrepolitiska strategier i vissa nordiska länder som Leve hele livet, ett nationellt reformpaket som det norska Helsedriektoratet tog fram 2017–2018.

Även om detta inte undersökts systematiskt som del av denna rapport, lyfts ett exempel från den svenska Socialstyrelsen som 2013 på eget initiativ gjorde en kartläggning.

Föreningen FRI/ FRI Oslo Viken har på inbjudan bidragit med informanter till fokusgruppsintervju som del av förarbete till folkhälsostrategi för Oslo kommun till exempel.

Kart­läggningen omfattade kommunernas kunskap om och arbete med LGBTI-perspektiv, där förvaltningschefer med ansvar för vård och omsorg om äldre svarade på en webb-enkät: ”[…] det finns relativt få undersökningar om äldre LGBTI-personer inom vård och omsorg. Denna rapport är ett led i att öka kunskapen om hur LGBTI-perspektivet beaktas i kommunernas vård och omsorg om äldre.” Resultatet var nedslående och visade att få kommuner, enbart 16 %, hade beaktat ett LGBTI-perspektiv i sina styrdokument (och då inte ålders­speci­fikt), att det var stora skillnader mellan stora och små kommuner (45 % vs 6 %), och att utbildnings­insatser var låga. 2023 följdes studien upp av en ny kartläggning på uppdrag av regeringen, som visade ett liknande mönster – men med viss ökning av insatser (Socialstyrelsen 2023). I snitt uppger en femtedel av kommunerna att de utför fort­bildningsinsatser som inkluderar äldre LGBTI-personers behov, alla storstadskommunerna Stockholm, Göteborg och Malmö, och hälften av kommunerna med mer än 50 000 invånare (ibid). Fortbildningsinsatser i svenska kommuner verkar enligt båda rapporter marginella när det gäller äldre LGBTI-personers livsvillkor (se även del om fort­utbildning). Detta bekräftas av RFSL:s utbildnings­enhet som har fått fortbildningsuppdrag i äldreomsorgsverksamheter.

Generellt sett visar en majoritet av studierna att professionsutövare har ett positivt förhållningssätt till att LGBTI-personer bör behandlas likvärdigt, med respekt och att kunskap är centralt för att detta ska möjliggöras (Smolle och Espvall 2021, Traczyk, Wurm & Ahonen 2013, Sommarö, Baiocco et al, Solberg 2017).

Detta är tydligast i de länder där diskrimineringslagstiftningen tidigt inkluderade könsuttryck, könsidentitet och sexuell läggning, och stämmer överens med en utveckling där attityder till LGBTI-personer överlag blivit mer positiva i takt med ökade rättigheter och diskrimineringsskydd (Norrman, Eggebö & Stubberud 2020). Å andra sidan finns det stora kunskapsluckor inom fältet, där ett heteronormativt tankesätt är dominerande- och en likabehandlingsretorik där alla ska ”behandlas lika” med referens till lagar och riktlinjer för den specifika tjänsten (Norrman et al 2013, Egede et al 2019).

Å andra sidan finns det stora kunskapsluckor inom fältet, där ett heteronormativt tankesätt är dominerande- och en likabehandlingsretorik där alla ska ”behandlas lika” med referens till lagar och riktlinjer för den specifika tjänsten (Norrman et al 2013, Egede et al 2019).

Att behandla alla lika tolkas som att olika förutsättningar och ojämlika villkor inte behöver tas särskild hänsyn till utan det viktiga är det allmänt goda mänskliga bemötan­det. Detta återskapar dock en heteronormativ grund, där alla behandlas som de vore hetero­sexuella och identifierar sig med det kön de tilldelades vid födseln. I Norrman et als intervjustudie med fem enhetschefer för kommunala äldreboenden i Umeå i Sverige sågs inte kunskap om LGBTI-personers livsvillkor och åldrande som relevant eftersom ”vi behandlar alla lika” och ”det inte finns några här” (Norrman et al 2013): ”Enhetscheferna återkom upprepade gånger till vikten av lika behandling av de äldre som bodde på deras särskilda boenden och att sexuell läggning eller identitet inte skulle påverka hur en person blir bemött.” (ibid, 237) Cheferna hänvisade både till socialtjänstens värdegrund i kommunen, diskrimi­ne­ringslagen och socialtjänstlagen, men framförallt till värdegrunden. Eftersom den fokuserar på lika­behandling ”vägleder den inte personal att bemöta människor som står utanför heteronormen eller kommenterar på hur verksamheten skall hantera kränkande behandling, ” skriver författarna (s 243). En likabehandlingsdiskurs präglade också läkare och sjuksköterskors förståelser av möten med LGBTI-patienter i en dansk studie (Egede et al 2019):

I en intervjustudie om arbete med LGBTI-perspektiv med två habili­teringsinstitutioner i Sverige för personer med intellektuella funktionsnedsättningar uttryckte flera av de 19 intervjuade att de ”behandlade alla lika”, och att arbetsplatsen var bra på det. Samtidigt beskrev de patienter med intellektuella funktionsnedsättelser och normbrytande kön- eller sexualitet som en osynliggjord grupp på habiliteringscentret. Få anställda hade mött en patient som öppet hade identifierad sig som LGBTI, och bekräftade det generella mönster där personer med intellektuella funktionsnedsättningar avsexua­liseras (Löfgren Mortensson 2009). Patientgruppen ansågs bryta normer på flera sätt, men andra teman prioriterades och ansågs viktigare än kön och sexualitet, och togs sällan upp jämfört med diskussioner rörande funktionalitet eller etnicitet, som det också fanns mer kunskap om. Sexualitet ansågs av flera som för privat. De enheter som hade genomgått LGBTI-utbildning hade dock fler reflektioner kring hur egna fördomar och nor­mativa föreställningar påverkar bemötandet, och hade också jobbat med att exempelvis undersöka verksamhetens scheman och språkbruk och könsneutrala skyltar på toaletter.

Alla inkluderade studier om yrkes­verksamma inom vård- omsorgs- och socialvetenskapliga professioner lyfter fram en betydlig kunskapsbrist när det gäller kön, sexualitet och LGBTI-perspektiv. Dessa perspektiv har varit frånvarande i utbildningen, i synnerhet i den obligatoriska utbildningen (Stubberud, Pröitz & Hamidiasl 2018, Solberg 2018, Egede et al 2019). Detta leder till osäkerhet när det gäller att på eget initiativ lyfta frågor kring sexualitet och könsidentitet (Träen & Schaller 2018, Brekke & Vik 2017, Egede et al 2019). I Egede et als intervjuer med fem läkare och två sjuksköterskor vid allmänläkarpraktiker framgick att de kände stor osäkerhet kring var de skulle hitta relevant information kring LGBTI-personers specifika behov av hälsohjälp (2019, s.65).  I en enkätstudie med 1064 psykologer lyfte en femtedel av dem temat sexualitet regelbundet med patienter, men en majoritet av respondenterna gjorde det då och då (Träen & Schaller 2018). De som oftast tog upp det hade mer sexologisk kunskap och kände sig tryggare med att ta upp frågor på temat. Drygt hälften av respon­denterna tyckte att de hade för lite kunskap om sexualitet för att ta upp det. De äldsta respondenterna och de med längst klinisk erfarenhet kände större trygghet i att prata om sexualitet än de yngre. Frågor kring negativ och problematisk sexualitet var lättare att lyfta än positiv sexualitet; sexuella övergrepp, sexuella problem, sexuell läggning var vanligast. I vår västliga kultur har den ”problematiska sexualiteten” en framträdande plats, och därför inte heller konstigt att det avspeglas hos psykologen, skriver författarna.

Sexualitetens plats i psykolog­utbildningen var mer integrerad tidigare, medan det i dag har blivit ett mer specialiserat fält, skriver Träen och Schaller (2018). 64 % av psykologerna uppgav att de inte hade kunskap i sexologi. Resultatet blir ofta att terapeuten inte känner sig trygg med att ta upp sexualitet något vilket påverkar patienten, och därmed kan teman rörande sexualitet förbli outtalade.

Avsaknad av kunskap leder inte bara till att undvika tematiken. I en enkätstudie med hälsopersonal tillfrågades enhetschefer för fyra fylkeskommunala verksamheter i Norge som erbjuder psykiatriskt stöd, varav två till vuxna, om anstäl­ldas utbildning och kompetens kring könsidentitet, könsuttryck, sexuell läggning (Solberg et al 2017). Få verksamheter hade formell kompe­tens i form av godkänd fort­utbildning, bara 8,3 %:

I de verksamheter där det fanns anställda med kompetens, höjdes också kvaliteten på tjänsterna i förhållande till LGBTI-perspektiv och prioritering av det som tematiskt viktigt i verksamheten:

Kunskapsluckorna är i synnerhet stora när det gäller könsidentitet och könsuttryck, visar studierna (Smolle och Espvall 2021, Brekke & Vik, Sommarö, Anderson & Skagerström 2020, Tikkinen et al 2019, Egede et al 2019). Sofia Smolle och Majen Espvall  (2021) intervjuade 16 professionsutövare i socialt arbete som i sitt arbete möter äldre vuxna om förståelser av och kunskap om äldre transpersoners behov och normkritiska tillvägagångssätt och perspektiv. Socialarbetare har vanligtvis en nyckelroll inom äldre­omsorgen, som biståndsutredare och i att samarbeta med andra hälso- och vårdinstanser, samt dialog med anhöriga. Äldre transpersoner har lägre förtroende för hälso- och socialtjänster och är samtidigt särskilt utsatta för social isolering och mer beroende av hälso- och socialtjänster. Analysen fokuserar på tre centrala teman; en stark dominans av hetero- och cisnorma­tivitet inom professionsfältet, orsak och konsekvenser av osynliggörande och språk och pronomen:

Under intervjuerna framgick det samtidigt att könsidentitet och sexuell läggning både presenterades som en och samma och blandas ihop, vilket kan tyda på avsaknad av förståelse för skillnaden mellan dem, skriver Smolle och Espevall (2021, s7). Trots att alla uttryckte välvilja att möta äldre transpersoner på ett inkluderande och bekräftande sätt, var de flesta osäkra på hur de skulle bemöta utan att såra eller göra någon obekväm genom att fråga aktivt om pronomen eller använda könsneutralt språk. Resultatet blev att de istället fortsatta att upprät­thålla ett osynliggörande hetero­normativt bemötande, genom val av pronomen och att inte tematisera könsidentitet; något som också bidrog till mer osynliggörande genom att skapa en normativ och otrygg ram för mötet:

Kunskap om transpersoners specifika historia och livsvillkor är också helt centralt för att kunna bidra till bättre bemötande eftersom en vet vad en ska titta och lyssna efter, bland annat när det gäller trans­personer där det inte framgår eller har en transhistoria utan passerar som det kön de identifierar sig med.

Utan att erkänna individuella erfarenheter och historia kan likabehandlingsprinciper bidra till att reproducera normative idéer och misslyckas med att erkänna individer som faller utanför en cis- och heteronormativ kultur.

Sammanfattningsvis leder kunskapsbrist på olika nivåer till ett flertal negativa konsekvenser; ett återskapande av normer genom osynliggörande och exkluderande bemötande av LGBTI-personer, som ofta bottnar i otrygghet i mötet med icke-normativa identiteter och livserfarenheter. På strukturell nivå leder kunskapsbrist i ledningen till att LGBTI-perspektiv inte anses som viktigt att prioritera i fortbildning av personal och blir därmed inte heller prioriterad av anställda. Men också vice versa; de ledare som hade kunskap om varför det är viktigt var mer villiga att prioritera att ge anställda möjligheter till fortbildning på olika sätt (Solberg 2018).

Cis- och heteronormativa förståelser av kön och sexualitet dominerar vårdpersonals praktik i möten med personer som söker könsbekräftande vård och behandling, med en dominerande tvåkönsnorm och en psykopatologisk förståelse av transidentiteter och transerfaren­heter, visar flera studier (Linander et al 2020, Trazcyk, Wurm & Ahonen 2013, Rosqvist, Nordlund & Kaiser 2014). Sverige har erbjudit statligt finansierad könsbekräftande behandling sedan 1972, något som samtidigt innebär att patienter har varit tvungna att passa in i de patologiska diagnoskriterier som existerat, skriver Linander et al (2020). Kriterierna för diagnosti­serande har förändrats gradvis under 2000-talet, och anses inte längre vara en psykiatrisk diagnos med utgångspunkt i en ”könsiden­titetsstörning”. 2018 kom WHO:s nya riktlinjer, ICD 11 efter år av påverkansarbete från trans­aktivister:

Det som diagnostiseras och behandlas inom vården är könsinkongruens; när upplevd könsidentitet inte stämmer överens med ens kropp och/eller tilldelade juridiska kön. Behandlingsinstitutionernas förståelser av vem som faller inom och utanför diagnos­kriterierna är särskilt viktiga i de länder där tillgång till att ändra juridiskt kön fortfarande är beroende av att en har diagnostiserats och behandlats för könsinkongruens (ibid). Trots att en har försökt komma bort ifrån en psykiatrisk diagnosförståelse, hänger den fortfarande kvar. I en attitydunder­sökning av vad hälsoprofessionella i Finland uppfattade som ”psyki­a­triska sjukdomar”, med 1701 del­tagare, menade 20–50 % att trans­sexualism är en psykiatrisk sjukdom, något hälften av läkarna höll med om helt eller delvis (Tikkinen et al 2019). Inom psykologin dominerar framförallt en utvecklingspsykologisk ram hellre än en medicinsk sjuk­domsförståelse (Rosqvist et al 2014, Linander et al 2020). Denna tar utgångspunkt i identitetsutveckling som stadier:

Behandling för könsdysfori innebär då att uppnå mogenhet och stabi­litet. En subjektsposition som är “fulländad” och utan kris kommer dock anses vara omöjlig inom denna förståelsesram, skriver författarna. I en studie av utredningsteam för könsbekräftande behandling, intervjuades psykiater och psykologer i teamet om de förståelser som präglade deras värderingar av patienter. Mogenhet och omogen­het kopplas ofta till autenticitet; som samskapas med ålder – där inne­börden av att vara ung är att vara identitetssökande - och vuxen att vara klar med sin identitetsbildning. Därmed kan en ung patient riskera att värderas som inte trovärdig i sin upplevelse av den egna könsiden­titeten och dysfori på grund av att det ”kunde vara något annat” eftersom en ung person inte betraktas som färdigutvecklad, medan en medelålders patient ”borde ha upptäckt sin könsidentitet tidigare i livet”:

Att värderas som trovärdig som vårdsökande vilar fortfarande på ålderskodade och ålderistiska hetero­normativa, binära och essentialistiska förståelser av kön och identitet, vilket citatet tydligt visar. Det framgår också av trans­personers egna erfarenheter i möten med vården som redovisas i del 1, där flera har upplevt att de bemöts med att könsbekräftande behandling ”för sent” (Siverskog 2016, Bremer 2013).  En intervjustudie med fem psyko­loger och deras erfarenheter av patienter med transidentiteter visar också att binära könsförståelser och heteronormativa ramar påverkar yrkesutövningen (Traczyk, Wurm & Ahonen 2013):

Psykologerna intervjuades om sina erfarenheter med patienter med ”könsöverskridande beteenden”, och ingick inte i utredningsteam för könsbekräftande behandling utan var landstingspsykologer. De har ändå en central roll som grindvakt i att hänvisa vidare i systemet vid behov av utredning för köns­bekräftande vård. Materialet visar att psykologerna inte hade fått kunskap i sin grundutbildning, och när de hade fått det låg fokus på psykopatologi snarare än på förhållningssätt och bemötande:

Det var alltid patienter själva som tog upp könsidentitet som samtals­ämne, och inte något psykologen initierade. De flesta visade positiva och stödjande förhållningssätt, men ofta med grund i normativa och binära förståelser av kön, där erfarenheter som bröt med dessa inte erkändes.

Normativa förståelser av kön och sexualitet skapas också i behandling av personer med vaginal agenesis, en medfödd intersex-diagnos där vagina och livmoder inte utvecklas, något som kan behandlas bland annat genom vaginal rekonstruktion (Roen et al 2018). I en intervjustudie av 32 medicinska specialister och psykologer i tvärprofessionella behandlingsteam i Sverige och England, framgår att normalitets­press kan leda till att kvinnor som behandlas för vaginal agenesis minimerar den tid, insats, fysiskt obehag och emotionella kostnader vaginal rekonstruktion innebär:

Trots att psykologiskt stöd anses som viktigt av läkare och psykologer i behandlingsteamen, blev sociala normer om hur kvinnors könsorgan borde se ut och fungera sällan ifråga­satta. Hellre än att leda patienter (tillbaka) till behandling borde teamet mer explicit ifråga­sätta sociala normer och hjälpa patienter att göra det samma, och därigenom ändra definitionen av ”framgång” från anatomi till personlig agens, och det kliniska fokuset från behandling till kvinnorna själva, skriver författarna.