Policy och ramar för vård- och social­vetenskapliga utbildningar

Vilken kunskapsgrund och vilka diskurser kring kön och sexualitet som vård- och socialvetenskapliga utbildningar i de nordiska länderna vilar på är tätt sammanvävt med LGBTI-personers ställning i sam­hället. Som beskrivs inledningsvis, sker det under 2000-talet stora förändringar i LGBTI-personers tillgång till rättigheter och skydd mot diskriminering i de nordiska länderna (NIKK 2020, se inledning). Flera länder har LGBTI-handlingsplaner på nationell nivå, och LGBTI-perspektiv har parallellt med detta blivit implementerad i andra policy­dokument och i nationella strategier som är knutna till mänskliga rättig­heter, livsvillkor och hälsa, samt sexuell hälsa och folkhälsa (Areskoug-Josefsson 2023). LGBTI-politiken ligger oftast under jämställdhetsområdet. Äldre vuxna är över lag sällan i fokus i politik för social rättvisa (Debesay, Langham­mer & Nortvedt 202l), och jämställd­hetspolitiken är ofta både hetero- och åldersnormativ (NIKK 2017). I kartläggningar av olika villkor i äldre vuxnas tillgång till god hälsa och likvärdiga vård- och omsorgstjänster, finns könsidentitet och sexuell läggning dessutom sällan med som maktdimension (Socialstyrelsen 2017).

Äldre LGBTI-personer har varit en relativt osynliggjord grupp även i nationella handlingsplaner för LGBTI, men har lyfts fram i de senaste svenska, danska, norska och isländska handlingsplanerna. I dessa har konkreta åtgärder kring kun­skaps­lyft om gruppens livsvillkor och strategier för mer inkluderande vård- och omsorgstjänster varit huvud­teman. I en tidigare dansk plan fanns det en åtgärd om att öka kompe­tensen inom vård- och omsorgs­sektorn genom en digital kurs för yrkesaktiva vård- och omsorgs­arbetare. I den nuvarande LGBTI-handlingsplanen för 2022–2025 lyfts ökad kunskap i professions­utbildningarna som en av flera åtgärder för att öka LGBTI-personers hälsa och trivsel, och är den enda planen i Norden som kop­plar ihop låg kompetens i hälsorelaterat yrkesutövande med vilken kunskap vård- och omsorgs­professionella får i sina utbildningar: ”Drøftelse med lederne af profes­sionsuddannelserne på velfærds­området om LGBT+ viden i uddannelserne” (s 21, 2022).

I den svenska handlingsplanen prioriteras äldre LGBTI-personers livsvillkor och tillgång till vård och omsorg i ett eget kapitel (s 18, 2022). Äldre transpersoner lyfts fram som en särskilt utsatt grupp, med stöd i den offentliga utredningen om transpersoners livsvillkor (2017). Behov av ökad kompetens i kom­munernas servicetjänster lyfts fram, och hur denna ska öka genom stat­ligt finansierade kompetenshöjande insatser som ska genomföras regionalt. Den isländska planen (2022–2025) vill utreda äldre LGBTI-personers situation och behov. Den norska handlingsplanen hänvisar till kunskapsökning genom denna nordiska kartläggning, men har få åtgärder specifikt riktade mot äldre LGBTI-personer som målgrupp och hänvisar till att alla åtgärder ska inbegripa alla livsloppsfaser och åldrar (2022–2026). 

Högre utbildning i Europa känne­tecknas av vissa gemensamma utvecklingsdrag, där statligt huvud­mannaskap och offentlig styrning påverkats av marknadsmekanismer och större autonomi för den enskilda utbildningsinstitutionen (Huisman och Lyby 2020, s 1). Högre utbildning anpassas genom gemensamma europeiska standarder enligt Bologna-avtalet, men regleras genom nationella riktlinjer för form och innehåll för att kvalitetssäkra utbildningen i de nordiska länderna. Innehållet i de olika professions­utbildningarna regleras genom överordnade lärandemål, där mål för kunskap och färdigheter bestäms av en vetenskaplig kommitté under universitets- och högskoleråden som revideras regelbundet. I Finland är det universiteten som fastställer lärandemålen. Hur dessa kunskaps- och färdighetsmål sedan nås är upp till den enskilde utbildnings­institutionen genom utformandet av utbildnings- och kursplaner. När institutionerna sedan utvärderas, är det i förhållande till om de nationella lärandemålen för den enskilde utbildning uppfyllts. Det blir därmed av intresse att se på om och hur kunskap om kön och sexualitets­normer och LGBTI-personers livsvillkor ingår i styrande riktlinjer.

Om man jämför med andra yrkesutbildningar har det överlag skett en större förändring i lärandemål i lärarutbildningen under de senaste 10 åren, där kunskap om sexualitet, relationer och könsidentitet kommit in i lärandemålen.

I Norge har alla hälso- och social­vetenskapliga professions­utbildningar sedan 2019 både gemensamma riktlinjer och ramplaner, RETHOS, i tillägg till ramplaner och regleringar för specifika utbildningar: ”[...] for å styrke kvaliteten og relevansen i de helse- og sosialfaglige utdanningene og en konklusjon om behov for bedre styring på nasjonalt nivå, der REHTOS er en del av dette systemet.” (Kunnskapsdepartementet 2017).

Arbetet med att implementera riktlinjerna pågår under 2017–2024 och är ett tvärsektoriellt arbete. Implementeringen av de nya riktlinjerna i utbildningarna utvärderas kontinuerligt fram till periodens slut. Ett av de nya gemensamma målen är tätt knutet till den norska diskrimineringslag­stiftningen, och kopplar lärandemål och kompetens till förmåga att erbjuda likvärdiga tjänster oberoende av könsidentitet, könsuttryck och sexuell läggning: 

I lärandemålen för svenska profes­sionsutbildningar inom det hälso- och socialvetenskapliga fältet varierar skrivningarna i universitets- och högskolelagens regleringar för utbildningarnas lärandemål, som besluts av olika vetenskapliga kommittéer med jämna mellanrum. 

I citatet från sjuksköterske­utbildningen, och generellt i vård- och socialvetenskapliga yrkesut­bildningar, används mänskliga rättigheter som ett ramverk för kunskaps- och färdighetsmål.  Det som framförallt specificeras i dessa är mäns, kvinnors och barns hälsa, och mäns våld mot kvinnor som specifik utmaning. Här kan en ana en heteronormativ förståelse av kön och sexualitet, där den hetero­sexuella kärnfamiljen är utgångs­punkten för prioriterade grupper, medan andra marginaliserade grupper förblir osynliga och klumpas ihop som ”olika grupper” som ska tas hänsyn till (jmf Reimers 2008). 2022 föreslogs en revidering av examens­målen inom sjuksköterske- och barnmorskeutbildningen där personcentrerad omvårdnad lyfts in som examinerande mål. Skälet till detta anges dock vara ökad brukar- och patientmedverkan snarare än olika förutsättningar för tillgång till jämlik vård (Utbildnings­depart­mentet 2022, s. 136). Att lyfta kunskap om hbtq-personers och intersexpersoners levnadsvillkor i människovårdande professions­utbildningar genom revidering av examensmål i människovårdande yrken, ingick som en av slutrekom­mendationerna i den svenska offentliga utredningen om trans­personers livsvillkor, men detta har i dagsläget inte implementerats. (Westerlund, SOU 2017).

”Vi föreslår därför om att ändringar görs i examensordningen så att kunskap om hbtqi-personers levnadsvillkor ska ingå i relevanta yrkesexamina, liksom en starkare betoning av vikten av ett jämlikt, kompetent och respektfullt bemötande oavsett sexuell läggning, könsidentitet, könsuttryck och könskaraktäristika.” (2017, s. 25)

I de danska lärandemålen för professionsutbildningar inom hälso- och socialfältet används framförallt demokrati och mänskliga rättigheter för att underbygga hänsynstagande till olika gruppers villkor. Kön eller sexualitet lyfts dock inte specifikt, medan religion, sociala och kulturella förhållanden nämns, som i denna skrivning för sjuksköterske­programmet: 

I Finland definieras kompetens- och lärandemål i professionsutbild­ningarna av ansvarig fakultet på respektive universitet och högskola, och varierar därmed (Lähteinen, Raitakari, Hänninen, Kaittila, Kekoni, Krok, Skaffari 2017):

”Vi föreslår därför om att ändringar görs i examensordningen så att kunskap om hbtqi-personers levnadsvillkor ska ingå i relevanta yrkesexamina, liksom en starkare betoning av vikten av ett jämlikt, kompetent och respektfullt bemötande oavsett sexuell läggning, könsidentitet, könsuttryck och könskaraktäristika.” (2017, s. 25)

Kompetensmål för socialt arbete präglas av generella skrivningar när det gäller olika villkor och sociala strukturer enligt Sosnet, samman­slutning för utbildning i socialt arbete:

I Island lyfts könsidentitet och sexuell läggning explicit i förhållande till lärandemål för lärarutbildningen, men inte i relation till de hälso- och socialvetenskapliga professions­utbildningarna.

”Vi föreslår därför om att ändringar görs i examensordningen så att kunskap om hbtqi-personers levnadsvillkor ska ingå i relevanta yrkesexamina, liksom en starkare betoning av vikten av ett jämlikt, kompetent och respektfullt bemötande oavsett sexuell läggning, könsidentitet, könsuttryck och könskaraktäristika.” (2017, s. 25)

I tillägg till lärandemål för utbildnin­garna har olika professions­föreningar egna styrande etiska riktlinjer för professionsutövandet, nationellt och internationellt. De är relevanta för vilka krav som ställs på föreningarnas medlemmar, där också riktlinjer för professions­utbildningen ofta ingår (Giertsen 2019, Lundberg, Malm­qvist & Wurm 2017, Areskoug Josefsson & Solberg 2023). De är dock inte styrande för utbildningen i sig, som de lagstadgade nationella eller institutionsvisa kunskaps- och färdighetsmålen är, utan enbart för professionsföreningens medlemmar.

Exemplen ovan visar hur kunskaps- och lärandemål regleras olika i de nordiska länderna – från nationell styrning i Norge till helt autonomt på lärosätes/fakultetsnivå i Finland. Detta ger olika förutsättningar för hur kunskapsinnehåll och lärandemål i utbildningen kan påverkas, ändras och utvärderas, och vilka krav som kan ställas på utbildningen genom politisk reglering.

Vilken betydelse har de nationella lärandemålen för kunskapskraven i relation till kön, sexualitet och åldrande i konkreta utbildningsplaner på universitet och högskolor, samt i studie- och kursplaner?  Vid två jämförbara kartläggningar som gjorts i Norge och Sverige undersöks förekomsten av indikatorer relaterade till sexuell och reproduktiv hälsa (SRHR) i statliga regleringar, och i studie- och kursplaner för människovårdande professions­utbildningar, som är relevanta för denna kartläggning (Schindele et al 2017, Areskoug-Josefsson & Solberg 2023).

Bland de utbildningar som ingår i kartläggningarna är även hälso- och socialprofessioner som möter äldre vuxna; socialt arbete, ergonomi, fysioterapi, medicin, skyddsvård, psykologi och sjuksköterska. I den svenska kartläggningen som gjordes på uppdrag av Folkhälso­myndigheten, ingick 31 indikatorer, där bland annat LGBTI, sexualitet genom livsloppet och hetero­normativitet genomgående hade en låg förekomst:

I den norska studien undersöktes förekomsten av 68 indikatorer för SRHR-relaterade teman,

Jämfört med den svenska kartläggningen finns det i den norska ett större antal indikatorer som är relevanta för LGBTI-personers livsvillkor och åldrande; transhälsa, könsinkongruens, könsbekräftande behandling, äldre och sexualitet, sexualitet på institution, sexualitet och sjukdom, läkemedelsbiverkningar och sexualitet, fysisk hälsa och sexualitet.

men bara 11 av dessa fanns med i planer på olika nivåer, trots skärpta krav i de nya gemensamma riktlinjerna för hälso- och socialvetenskaplig professionsutbildning, RETHOS.

I den norska studien undersöktes ungefär en tredjedel av alla utbildningar inom en professionsutbildning. I den svenska omfattades yrkesbeskrivningar, utbildningsplaner och kursplaner på 93 utbildningsprogram vid samtliga 27 högskolor och universitet i Sverige.

En utvärdering av riktlinjernas effekt i de enskilda professionsutbildningar som omfattas av dem, visar varierande grad av implementering av kunskapskrav som relaterar till de citerade nationella riktlinjernas lärandemål. Av de indikatorer som oftast ingår finns kön, könsidentitet, könsuttryck och sexuell läggning. I många ämnen finns dessa indika­torer dock med i låg grad; 4 av 10 studieplaner i sjuksköterske­programmet hade inga indikatorer, liksom 4 av 8 studieplaner för socialt arbete, konstaterar Areskoug Josefsson och Solberg (2023):

När man tittar vidare på hur indikatorerna implementerats i konkreta utbildningsplaner vid de universitet och högskolor som ingick i den norska studien, varierade förekomsten stort både mellan professionsutbildningar och inom utbildningar på samma eller olika utbildningsinstitutioner. I de allra flesta utbildningsplaner där sexuell hälsa-indikatorer ingick inkluderas indikatorerna kön, könsidentitet, könsuttryck och sexuell läggning. De speglar därmed kraven i RETHOS´ paragraf 16 som knyter direkt an till diskrimineringslagen. I vissa utbildningar finns även en bredare förekomst av indikatorer med i utbildningsplanerna än i enskilda kursplaner, som i medicin, där transhälsa och könsinkongruens ingår i ett fåtal planer, eller sexualitet som social konstruktion i kursplanen för psykologi. Socialt arbete hade få indikatorer, men hade som enda profession ett valbart ämne där sexualitet genom livs­loppet fanns med. Det verkar därmed högst tillfälligt vilken kompetens om sexuell hälsa som den nyutbildade utexamineras med.

Trots att könsidentitet, könsuttryck och sexuell läggning var vanligt förekommande indikatorer i planerna, kvarstår frågan om hur de finns med, något som behöver undersökas närmare i ytterligare studier. Areskoug Josefsson och Solberg ger exempel på hur dessa indikatorer i flera fall användes på ett ytligt och juridifierande sätt, till exempel i formuleringar som: ”god tillgång till behandling, oberoende av kön, könsidentitet, sexuell läggning.”

Bland de 68 indikatorer som undersöktes i den norska studien ingick långt fler indikatorer som är relevanta för LGBTI-personer överlag, men också ett relativt högt antal indikatorer som är särskilt relevanta för äldre LGBTI-personer: sexualitet och äldre, sexualitet på institution, sexualitet och sjukdom, läkemedelspåverkan/biverkningar och sexualitet, fysisk hälsa och sexualitet, sexualitet och funktions­nedsättning och sexualitet genom livsloppet. Det finns inga eller få träffar på dessa indikatorer i utbildnings- och kursplanerna. Detta tyder på att det finns mycket begränsade kunskapskrav om äldre vuxna överlag eller äldre LGBTI-personers livsvillkor och behov mer specifikt, men denna ålders­dimension är inget som lyfts särskilt i rapportens analys.

En annan central indikator som mycket sällan finns med är hetero­normativitet. Det kan tyda på ett kunskapsperspektiv där normer för kön och sexualitet osynliggörs, och normbrytande könsidentiteter och sexuell läggning lyfts fram och problematiseras på normativa villkor. Detta är något som bekräftas i flera av de granskade studierna av normer och professionsutbildningarnas kunskapsperspektiv i utbildnings- och kursplaner som vi ska se på i nästa del (Tengelin 2019, Giertsen 2019, Areskoug Josefsson och Gard 2015).