Avslutning

Syftet med rapporten har varit att bidra med ökad kunskap om äldre LGBTI-personers livsvillkor och livskvalitet, särskilt i möte med vård och omsorg, i de nordiska länderna, samt att undersöka vilken kunskap och kompetens om LGBTI-personers livsvillkor och normer för kön och sexualitet som finns i såväl hälso­professionella utbildningar som bland yrkesutövande vård- och omsorgspersonal i de nordiska länderna. 2013 var vi som författat den här rapporten redaktörer för antologin LHBTQ-åldrande: Nordiska perspektiv, vilken syftade till att samla den kunskap som då fanns i en nordisk kontext om äldre LGBTI-personer. Den här kunskaps­översikten har undersökt vad som hänt på området sedan dess, under det decennium som gått, vilket vi får konstatera är en hel del. För tio år sedan fanns några få kvalitativa studier, medan vi idag har ett mycket större kvalitativt underlag, samt från några av de nordiska länderna kvantitativt underlag. I detta avslutande avsnitt ger vi en sam­manfattning av resultaten från den forskningen som ligger till grund för kunskaps­översikten, därefter lyfter vi de implikationer och rekom­men­da­tioner som görs i studierna, samt diskuterar de kunskapsluckor vi identifierat i översikten.

Eftersom de studier som specifikt undersöker äldre LGBTI-personers möte med och erfarenheter av vård och omsorg är mycket begränsade i en nordisk kontext vidgades fokuset till forskning som rör äldre LGBTI-personers livserfarenheter och livsvillkor i ett bredare perspektiv. Detta även eftersom faktorer som tidigare erfarenheter av diskrimi­nering, öppenhet, hälsotillstånd och relationer påverkar erfarenheter av mötet med vård och omsorg. Kunskapsöversikten har fokuserat på tidigare erfarenheter av diskrimi­nering under livet; på hälsa inklusive psykisk, fysisk och sexuell hälsa, samt erfarenheter av att leva med hiv; möte med vård och omsorg, tidigare under livet såväl som erfarenheter av samt farhågor inför äldreomsorg, samt på; relationer, sociala nätverk, valda och icke-valda familjer, samt LGBTI-sammanhang. Slutligen har de rekommendationer som studierna utmynnat i sammanfattats.

Kunskapsöversikten har visat hur en könsidentitet eller sexualitet som går bortom den heterosexuella cis­normen bland äldre personer ofta har stor betydelse för psykisk hälsa och livsvillkor och att LGBTI-personer som är äldre idag har präglats av de erfarenheter de haft under livet, och den historiska kontext i vilken de levt sina liv. LGBTI-identiteten har präg­lat och påverkat livet på många områden och fortsätter göra det även på äldre dar. När det gäller diskriminering är det en större andel i LGBTI-gruppen som blivit behand­lade så de känt sig kränkta och som varit utsatta för våld jämfört med övriga befolkningen. Erfarenheter av att under livet ha blivit diskriminerad på grund av könsidentitet eller sexualitet i skolan, på arbetsplatser, i religiösa samfund, i föreningslivet samt på offentliga platser fram­kommer i studierna. En återkom­mande erfarenhet är att personer som tidigare varit nära bryter kon­takten med en i samband med att en kommer ut. Det finns alltså en koppling mellan diskriminering och öppenhet här, där öppenheten också innebär ett risktagande. LGBTI-personer i de äldre åldersgrupperna rapporterar sämre psykisk hälsa och högre grader av självmordstankar jämfört övriga befolkningen. Skill­naderna i hälsa utifrån sexualitet och könsidentitet förklaras ofta genom teorin om minoritetsstress, det vill säga den ökade risk för psykosociala stressfaktorer som det kan innebära att befinna sig i en minoritets­position (Bränström et al., 2016, 2022). Gustafsson m.fl. (2017) visar också hur en ojämlik distribution av materiella resurser (som ekonomi, position på arbetsmarknaden och tillgång till vård) var lika bidragande som psykosociala stressfaktorer i att förklara skillnader för hälsan, De menar att det inte bara handlar om utsatthet för stressfaktorer, utan även om social ojämlikhet som är relaterade till orättvis fördelning av resurser som pengar, socialt kapital och makt som kan bidra till hälso­fördelar (Gustafsson et al., 2017). Många av de som åldras idag och som befann sig i homo- och bisexuella gemenskaper under 1980-talet tiden har starka minnen och förluster från tiden när hiv bröt ut. Preventionskampanjer är ofta riktade till yngre åldrar. Att leva med hiv innebär ofta en rädsla för hur bemötandet ska bli från äldre­omsorgen.

Historiskt sett har LGBTI-personer ofta haft en dålig relation till hälsovården såväl som psykiatrin, där medicinsk teori och praktik varit aktiva i att skapa före­stäl­lningar om social normalitet, avvikelse, vad som är friskt och sjukt (Møllerop, 2013). Inte minst har detta aktualiserats genom patologisering, det vill säga hur psykiatrin sett homosexualitet såväl som transuttryck som psykisk sjukdomar. Flera deltagare har också mött homo- eller transfobi inom vård och omsorg, något som kan få som konsekvens att man låter bli att söka den vård man behöver, eller att man väljer att inte vara öppen vid vård- och omsorgskontakter. En cis- och heteronormativ vård och omsorg skapar en spänning i att komma ut, mellan osynlighet och hypersynlighet. Okunskapen beskrivs som särskild stor kring transpersoner.

Medan tiden efter pensionering kan innebära ökade möjligheter att själv välja vilka samman­hang man vill vara i och vilka personer man önskar ha omkring, vilket i sin tur kan leda till större möjligheter att vara öppen, kan omsorgsbehov istället innebära att dessa möjligheter minskar och att ens hem också blir någon annans arbetsplats. Bland de delta­gare som ännu inte har omsorgsbehov finns det en återkommande oro för hur det ska bli den dagen de blir i behov av omsorg från andra. Medan alla äldre kan oroa sig för sjukdom, beroende, nedsättningar i förmå­gor och att behöva flytta till institution tillkommer rädslor som är specifika för LGBTI-gruppen. Denna oro är knuten till rädslor för bristande LGBTI-kunskap inom äldreomsorgen, samt för att bli dåligt bemött på grund av könsidentitet eller sexualitet av andra boenden eller personal. Det kan handla om rädslor för att bli diskrimine­rad av vårdpersonal, att inte få hjälp med det som är viktigt för en i relation till könsidentitet, att bli bortvald som vårdtagare, att få demenssjukdom och förlora förmågan att berätta vad som är viktigt för en, oro kring hur det ska bli med hormonbehand­ling, oro över att inte få sina rela­tioner erkända eller kunna vara öppen och att kanske till och med behöva ”gå tillbaka in i garderoben” igen. Bland de som hade äldre­omsorgsinsatser berättas det om en generell tystnad kring könsidentitet och sexualitet inom omsorgen, vilket kan förstås utifrån olika faktorer. Dels handlar det om att äldre­omsorgen under många år utsatts för nedskärningar och effektivisering vilket skapat pressade arbetsvillkor, något som i sin tur lämnar lite utrymme för samtal i vardagen mellan personal och omsorgstagare. Det handlar också om normer, om omsorgen som en avsexualiserad plats där sex inte är något som pratas om. Denna tystnad, till­sammans med heteronormativitet, gör att ansvaret att komma ut eller lyfta LGBTI-perspektiv hamnar helt på omsorgstagarna.

När det gäller relationer och nätverk pekar kvantitativa studier mot att homo- och bisexuella personer i hög ålder mer sällan har kontakt med familj och vänner, och att de i högre utsträckning saknar emotionellt stöd i jämförelse med övriga befolkningen i en dansk respektive svensk kontext. En mycket högre andel bland äldre transpersoner saknar emotionellt stöd.

I de kvalitativa studier där relationer med ursprungsfamiljer diskuteras skiljer sig ofta erfarenheter bland deltagarna, där vissa blivit accep­terade och har goda relationer med sin ursprungsfamilj, medan andra fått kämpa med att bli erkända och förstådda i de relationerna. Det är en vanlig erfarenhet att familj, släkt och vänner tagit avstånd från en i samband med att en kommit ut med sin sexualitet eller könsidentitet. Ibland är det personerna själva som till slut brutit kontakten som strategi för att slippa möta homo-, eller transfobi. Relationerna med ursprungs­familjen är ofta villkorade av hetero­normens premis­ser och tolknings­ramar för vad som räknas som acceptabla och värde­fulla relationer. Något som är åter­kommande i forskningen är hur så kallade valda familjer fram­hålls som betydel­sefulla och viktiga bland många äldre LGBTI-personer. Med detta menas en idé om familj som går bortom blodsband och släkt­skap. Men även om många äldre LGBTI-personer ingår i vad de kallar valda familjer och har starka nätverk och relationer så är det långt ifrån alla som har det. Berättelser om ensamhet, självvald såväl som oönskad, finns närvarande i studierna. Mot bakgrund av den historiska kontexten, där LGBTI-identiteter varit krimina­liserade, patologiserade och många gånger inte socialt accepterade under äldre LGBTI-personers liv så har LGBTI-sammanhang ofta varit mycket viktiga för LGBTI-personer. Det kan vara politiska grupper, bar- och klubbmiljöer, internetrum – platser där könsidentitet och/eller sexualitet utgör en gemensam nämnare för sammanhanget. De har utgjort platser och sammanhang där LGBTI-personer har kunnat hitta kraft, styrka, gemenskap, vänner och partners samt utgjort frizoner från heteronormativitet, och platser för politisk kamp. Dessa upphör inte att vara viktiga för den som är äldre.

Syftet med kunskapsinventeringen i del 2 var att undersöka vilken kunskap och kompetens om LGBTI-personers livsvillkor och normer för kön och sexualitet som finns i såväl utbildningar som bland yrkesut­övande inom vård- och omsorg- och socialvetenskapliga professioner i de nordiska länderna. Samt vilken fortbildning och kunskaps­komplettering om LGBTI, kön, sexualitet och normer som vård- och omsorgspersonal får. Inventeringen bygger på litteraturstudier, analyser av policydokument och komplet­terande intervjuer med universitets- och högskoleanställda och centrala fortbildningsaktörer. Antalet studier från litteratursökningen var få, och analyser av de genomförda komplet­terande intervjuerna och policydokument behöver förstås i relation till sina respektive kontexter. Trots att inventeringen inte kan ge heltäckande svar kan den bidra med att synliggöra några tendenser i materialet, och visa vilka viktiga kunskapsluckor som behöver fyllas i framtida forskning.

Ett övergripande mönster är ett motsägelsefullt förhållande där kunskap och kompetens om LGBTI-personers livsvillkor lyfts fram och synliggörs som viktigt för männi­skorvårdande yrken på policynivå, men att det brister i att integrera dessa mål i praktiken (Areskoug-Josefsson & Solberg 2023). Kunskap om LGBTI-personers livsvillkor är framträdande på policynivå som del av universitetens mångfalds­strategier. Det finns också vissa positiva tendenser till att integrera LGBTI-perspektiv som kunskapskrav i riktlinjer för lärandemål i yrkes­utbildning inom hälso- och social­vetenskapliga ämnen, som i Norge. Dock verkar det inte än ha systematiskt integrerats i enskilda grundutbildningar, visar flera av studierna i litteraturöversikten (Areskoug-Josefsson & Solberg 2023, Tengelin et al 2019).

Här är det intressant att se på hur lärandemål om mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer intregrerats i åttautbildningar och följts upp av studiestödjande program i Sverige för att integrera det i undervisningen (Carlsson 2020).

Det finns en ökning av skandinaviskspråkliga läromedel inom enskilda profes­sionsutbildningar, samt relevant forskning, som berör sexualitet, kön, åldrande och LGBTI-perspektiv, något som gör det lättare att ta in kunskap i utbildningarna (Giertsen 2017). Litteraturen såväl som intervjuerna pekar på att det verkar finnas god vilja att ta in kunskap bland lärare på universitet och högskola, men att det fortfarande ser ut att vara ett rejält glapp mellan policy/riktlinjer och implementering av kunskap i praktiken. Detta gäller i synnerhet kunskap om äldre LGBTI-personers livsvillkor. Om och i vilken grad kunskap integreras i grund­utbildningarna verkar dock vara starkt personberoende och det finns en tendens till att ansvar förläggs på studenter att efterfråga kunskap- eller på undervisare som själva har kunskap om queerteoretiska och LGBTI-perspektiv på åldrande. Resultatet blir därmed att vem som får kunskap är slumpmässigt och strukturerna för utbildning inom ämnet sårbara.

Kunskapsgrunden i centrala profes­sionsutbildningar inom vård- och socialvetenskapliga ämnen tar i huvudsak utgångspunkt i en hetero­normativ och könsbinär föreställning. Äldre LGBTI-personers berättelser om erfarenheter av osynliggörande och kunskapsbrist om deras livs­erfarenheter, hälsa och behov, speglas i inventeringen i form av frånvaro av och tillfälligt represen­terad kunskap i såväl utbildningar som i hälsoprofessionellas yrkes­utövande. Kunskapsbristen är i synnerhet stor när det gäller norm­brytande könsidentiteter och vad trans- och intersexerfarenheter kan innebära för åldrandevillkor i ett livsloppsperspektiv (Smolle och Espvall 2021). Avsaknad av kunskap leder vidare till otrygghet och en negativ spiral där hälsoprofessionella i möten med patienter och klienter fortsätter att undvika att tematisera könsidentitet, sexuell läggning och sexualitet i allmänhet. Kunskapsbrist bland ledare inom vård- och omsorgs­relaterade verksamheter är också en bidragande faktor till att det inte läggs resurser på att öka kunskapen genom fortbildning (Solberg et al 2017). Att tematisera sexualitet verkar över lag utmanande i mötet med äldre patienter (Træen & Schaller 2018).

Fortbildning och kunskapshöjande interventioner är viktiga för att öka kompetensen hos personal inom vård- och omsorgsyrken, som i vissa fall erbjuds detta inom utbildningen, men framförallt ges som kortare kurs eller LGBTI-certifieringar. Det är i de flesta länder civilsamhället, i de flesta fall de nationella LGBTI-organisationerna, som genomför fortbildningar på knappa resurser och med osäker finansiering. Intervjuerna som genomförts visar att representanterna för LGBTI-organisationerna känner stort ansvar för att höja kunskapsnivån- och oroar sig för de tendenser att inskränka LGBTI-personers rättig­heter som finns i samhället, i synnerhet transpersoners, och hur det påverkar LGBTI-personers villkor på olika samhällsarenor. Det finns låg prioritering av fortbildning av äldreomsorgsverksamheter. Detta verkar hänga samman med både en åldersnormativitet hos utbildnings­anordnaren, där det framförallt är den som beställer kurs som får utbildning- och bristande resurser i äldreomsorgssektorn till fortbildning (som inte kan beställa t ex certifieringar, eftersom det är utma­nande att genomföra med rådande resurser). Det finns hittills inga studier av vilka långtidseffekter fortbildning av äldreomsorgs­verksamheter ger, och detta behöver undersökas närmare för att veta vad som ger effekt- och under vilka förutsättningar. Eftersom utmaningen är att äldreomsorgs­verksamheter har strukturella utmaningar och för lite personal över lag för att kunna ge god person­centrerad omvårdnad, som andra studier pekar på, kommer detta vara en avgörande förutsättning för fortbildningen. Detta är något utvärderingar av fortbildning av vård- och omsorgsverksamheterna som ingår i litteratursökningen också pekar på (Johansson Wilén & Lundsten 2019, Linander & Nilsson 2021, Sommarö et al 2017).