Samman­fattning

Situationen för LGBTI-personer i de nordiska länderna har förändrats radikalt de senaste årtiondena. Detta har medfört ökad tillgång till rättigheter på det sociala och juridiska området, förstärkt skydd mot diskriminering, ökad synlighet och fler möjligheter till gemenskap. Trots detta framgår det i studier att en könsidentitet eller sexuell läggning som inte följer den konventionella normen fortfarande signifikant ökar risken för ohälsa. Särskilt bisexuella och transpersoner inom LGBTI-gemenskapen upplever högre utsatthet och sämre psykisk och fysisk hälsa jämfört med majoritetsbefolkningen under hela livet. Hur påverkar dessa villkor förutsättningar för äldre LGBTI-personers möjligheter i åldrandet och vad som sker i kontakten med vård och omsorg?

Nordiska ministerrådet har tagit initiativ till ett projekt som ska bidra till ökad kunskap om äldre LGBTI-personers levnadsvillkor och livskvalitet, särskilt i mötet med hälso- och omsorgsvård. Nordiska ministerrådets samarbetsorgan Nordisk information för kunskap om kön, NIKK, placerat vid Nationella sekretariatet för genusforskning i Sverige, har utfört projektet som bland annat resulterat i denna rapport. Rapporten baseras på 38 publikationer som utgörs av kvantitativa såväl som kvalitativa studier publicerade som vetenskapliga artiklar, avhandlingar, antologikapitel, rapporter samt böcker.

Rapporten består av två delar:

Det övergripande syftet med den första delen i rapporten är att bidra med ökad kunskap om äldre LGBTI-personers livsvillkor och livskvalitet, särskilt i möte med vård och omsorg, i de nordiska länderna och ge en historisk bakgrund till den situation vi befinner oss i idag. Det finns både likheter och skillnader mellan de nordiska länderna när det gäller LGBTI-personers historia, rättigheter och livsvillkor. Några generella drag är att det under 1950- och 60-talen fanns starka antihomosexuella stämningar i samhället och få mötesställen. Under 1960- och 70-talen växte en mer offentlig homokultur fram parallellt med en mer öppen homorörelse. På 1980-talet hade alla nordiska länder avkriminaliserat homosexualitet, men utbrottet av hiv och aids skapade nya stigman kring homosexualitet och homomiljön drabbades av många förluster.

Flera av de nordiska länderna var tidiga med lagstiftning som möjliggjorde juridisk ändring av kön samt tillgång till transvård efter utredning och diagnostisering, men lagstiftningen har samtidigt präglats av snäva normer kring kön. Idag är LGBTI-miljön viktig för de som är äldre, och flera nordiska länder har organisationer som erbjuder sociala och politiska träffpunkter som riktar sig specifikt till äldre LGBTI-personer. Dessa har också ofta varit drivande i att sätta äldre LGBTI-personers specifika livsvillkor på den politiska agendan.

Resultaten från studier visar att LGBTI-personer, särskilt äldre bisexuella och transpersoner, upplever ökad utsatthet och sämre psykisk och fysisk hälsa genom livet, även om det finns en viss förbättring med stigande ålder. Förekomsten kan ofta förklaras genom minoritetsstress, vilket innebär att personer som befinner sig i minoritetspositioner kan utsättas för högre psykosociala stressnivåer, vilket i sin tur påverkar deras hälsa.

När det gäller sexuell hälsa belyser texten att forskning ofta har en benägenhet att fokusera på homosexuella män och deras sexuella praktiker, medan andra aspekter som normer kring sex, samtycke, förändringar i sexuell funktion till följd av sjukdomar som prostatacancer och hur det är att åldras med hiv undersöks. Genom kvalitativa studier kan man få en djupare förståelse för hur dessa aspekter påverkar äldre LGBTI-personers liv och välbefinnande.

När det kommer till äldre som åldras med hiv, framkommer att dessa individer ofta haft mycket starka minnen och förluster kopplade till hiv-epidemin på 1980-talet. Även om medicinsk behandling har förbättrats och hiv nu betraktas som en kronisk sjukdom i de nordiska länderna, uppstår nya utmaningar när det gäller åldrande och hiv. Människor som lever med hiv uttrycker oro för hur deras hälsa och vård kommer att hanteras när de blir äldre, och det betonas vikten av att vården är välinformerad om hiv och dess specifika behov.

Sammantaget har äldre LGBTI-personer ofta svårt att känna förtroende för hälso- och sjukvård och socialtjänst, vilket kan spåras till historiska stigmatiseringar och patologisering inom vårdsystemet. I synnerhet transpersoner upplever en särskild relation till vården, eftersom de behöver genomgå en krävande process för att få tillgång till transvård. Denna process kan präglas av binära könsnormer och geografiska begränsningar, vilket kan påverka möjligheten till vården. För äldre transpersoner kan detta även innebära att de möter ålderistiska föreställningar under transvårds­utredningen. Flera studier visar att tidigare erfarenheter av homo- och/eller transfobi i kontakter med vården och äldreomsorgen leder till att vissa äldre LGBTI-personer avstår från att söka den vård de behöver. Det är känt att vissa par i samkönade relationer, i vissa fall, väljer att undvika att följa med sin partner till vården för att undvika diskriminering.

Öppenhet anses ofta vara en viktig strategi i möten med vård och äldreomsorg. Emellertid varierar graden av öppenhet bland individer, och förtroende för vård­personalen är avgörande för att de ska våga komma ut. Äldre LGBTI-personer upplever att vård och omsorg ofta är präglad av hetero- och cis-normativa antaganden, vilket skapar osynlig­görande och upplevd diskriminering. Bristen på språk och kunskap om LGBTI-identiteter inom vården förstärker detta osynliggörande.

När det gäller äldreomsorgen finns en oro över bristande kunskap om LGBTI-frågor, samt farhågor om att bli dåligt bemött på grund av sexualitet eller könsidentitet, både av personal och andra boende. Bland de som har erfarenhet av äldreomsorg framkommer att diskussion om sexualitet och könsidentitet är sällsynt och att ansvaret att lyfta LGBTI-perspektiv i stort vilar på omsorgstagarna själva. Äldre LGBTI-personer oroas också över bristande integritet i äldreomsorgen, där personalen ofta knackar på dörren utan att invänta svar, vilket begränsar möjligheten till intimitet och sexuell aktivitet.

Äldre LGBTI-personers relationer och nätverk påverkar i hög grad deras välmående och hälsa. Internationell kvantitativ forskning har visat att äldre LGBTI-personer med socialt stöd och tillhörighet i sina gemen­skaper har bättre hälsa och lägre nivåer av depression och stress. Studier visar att äldre LGBTI-personer i Danmark och Sverige ofta har mindre kontakt med sina familjer och vänner jämfört med hetero­sexuella personer i samma ålder. De känner sig också mer ensamma och saknar emotionellt stöd i högre utsträckning. Många äldre LGBTI-personer betonar vikten av "valda familjer", vilket innebär att de har skapat viktiga och meningsfulla relationer utanför sina biologiska familjer. Vänner spelar ofta en central roll i dessa valda familjer. Dessa valda familjer ger socialt och praktiskt stöd i vardagen.

Juridiska aspekter är viktiga, särskilt när äldre LGBTI-personer inte har juridiskt erkända partnerskap eller äktenskap. Det kan innebära att deras valda familj saknar juridiska rättigheter, och biologiska familjer kan bli inkopplade vid viktiga beslut som gäller vård och arv. Testamen­ten och dokument som beskriver önskemål är därför betydelsefulla.

För äldre transpersoner har det funnits utmaningar kopplade till hur dessa sammanhang har utvecklats och ofta exkluderat dem eller satt begränsningar för hur de fick identifiera sig. Skillnader i samman­hangen som riktade sig mot homo­sexuella och de som riktade sig mot transpersoner har också påverkat de äldre individernas upplevelser av sammanhållning och gemenskap. Sammanhangen som LGBTI-personer har funnit viktiga under sina liv förblir ofta betydelsefulla när de blir äldre, och dessa relationer kan fungera som valda familjer som går bortom de traditionella familjebanden.

Syftet med kunskapsinventeringen i del 2 är att se på vilken kunskap och kompetens om LGBTI-personers livsvillkor och normer för kön och sexualitet som finns i såväl vård- och socialvetenskapliga utbildningar som bland yrkesutövande vård- och omsorgspersonal i de nordiska länderna.

Kunskapsinventeringen bygger framför allt på relevant forskning från de litteratursökningar som gjorts i denna studie, samt relevanta rapporter och annat ”grått material” från kompletterande sökningar. Analysen har kompletterats med kontextualiserande material; policydokument som reglerar nationella lärandemål för relevanta professionsutbildningar på högskolenivå, samt intervjuer och e-postintervjuer med universitets­anställda och fortbildningsaktörer. Fortbildningskurser är den kanal som många yrkesverksamma utan formell utbildning får kunskap genom, inom exempelvis hemtjänst och äldrevård.

Det finns relativt lite forskning om vilken kunskap och vilka kunskaps­perspektiv om kön, sexualitet, LGBTI-personers livsvillkor och åldrande som finns inom olika utbildningar i de nordiska länderna. Förekomsten varierar också stort mellan de nordiska länderna och Färöarna, Grönland och Åland. Störst brist är det på studier som specifikt undersöker äldre och åldrande, och de inkluderade studierna fokuserar därför i huvudsak på kön- och sexualitetsperspektiv.

Trots att antalet studier av hur kunskap om kön, sexualitet och LGBTI implementerats i olika professionsutbildningar är få, finns ett tydligt mönster i materialet, oberoende av profession och land: Huruvida studenter får kunskap i sina utbildningar varierar starkt och är ofta personberoende. Detta trots att nya gemensamma riktlinjer för vård- och social­veten­skapliga utbildningar införts med syfte att säkerställa lärandeutbyte, bland annat kopplad till likvärdiga vård- och omsorgstjänster och könsidentitet, könsuttryck och sexuell läggning.

Läromedel på skandinaviska språk om sexualitet är också viktiga för att det ska tas in i undervisningen, berättar flera av de intervjuade lärarna. Om man söker på centrala utgivningar som rör äldre LGBTI-personers livsvillkor finns de med som kurslitteratur på enskilda professionsutbildningar, något som tyder på en positiv utveckling.

Generellt sett visar en majoritet av studierna att professionsutövare har ett positivt förhållningssätt till att LGBTI-personer bör behandlas likvärdigt, med respekt och att kunskap är centralt för att detta ska möjliggöras. Å andra sidan finns det stora kunskaps­luckor inom fältet, där ett heteronormativt tankesätt är dominerande- och en likabe­handlingsretorik där alla ska ”behandlas lika” med referens till lagar och riktlinjer för den specifika tjänsten.

Vård- och omsorgstjänster är reglerade av olika lagar, statliga direktiv och kommunala riktlinjer, i tillägg till yrkesprofessionella riktlinjer för olika professioner. Generellt sett finns en utveckling av välfärdspolitiska diskurser där socialtjänsterna ska lägga till rätta för större brukarmedverkan, inflytande och fokus på individuella behov. Vård- och omsorgstjänsterna domineras av personcentrerad omvårdnad som vårdfilosofiskt ramverk, där ett empatiskt perspektiv ska ligga till grund för att möta patientens grundläggande psykologiska behov i människo­vårdandet. Det verkar också finnas en tendens till att könsidentitet, könsuttryck och sexuell läggning i ökande grad tas in i myndigheters policydokument om lika tillgång till god hälsa och jämlik vård och i äldrepolitiska strategier i vissa nordiska länder.

Alla inkluderade studier om yrkes­verksamma inom vård- omsorgs- och socialvetenskapliga professioner lyfter fram en betydlig kunskapsbrist när det gäller kön, sexualitet och LGBTI-perspektiv. Dessa perspektiv har varit frånvarande i utbildningen, i synnerhet i den obligatoriska utbildningen. Detta leder till osäkerhet när det gäller att på eget initiativ lyfta frågor kring sexualitet och könsidentitet.

Baserat på studiernas resultat och slutsatser har rekommendationer samman­ställts för policy och praktik. Det är återkommande i studierna, baserat på resultaten, att det behövs ökad LGBTI-kompetens inom vård och omsorg. Rekommen­dationerna är uppdelade på olika nivåer och berör alltifrån att i det vardagliga mötet förbättra språk och kommunikation med den enskilde vårdtagaren till att på strukturell nivå förbättra trans­vården. Utifrån kunskaps­inven­teringen i avsnitt 2 lyfts exempelvis att normkritisk inventering av existerande läromedel bör genom­föras och att kunskap om LGBTI-perspektiv, livslopp, vård och omsorg bör ingå inom ramen för professionsutbildning och fortbildning.

Rekommendationsavsnittet avslutas med att konstatera att det behövs mer kvantitativ såväl som kvalitativ kunskap om äldre LGBTI-personer. Fler longitudinella studier kan även underlätta analyser om kausala effekter för gruppen äldre LGBTI-personer och vilka effekter som kohort respektive generation har i relation till detta. Utifrån kunskaps­översikten går det att konstatera att kunskapen från vissa länder, som Finland och Island, samt Färöarna, Grönland och Åland är bristfällig, från dessa kontexter behöver vi mer kunskap om äldre LGBTI-personer. Sett till gruppens olika erfarenheter saknas även kunskap om äldre intersexpersoner, där kunskapen idag är i princip obefintlig.