Den gömda välfärden:

Hur framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar gör de nordiska länderna mindre motståndskraftiga, jämställda och jämlika

John Lapidus

De nordiska ländernas sjukvårdslagstiftningar handlar om vård efter behov och vård på lika villkor. Den snabba framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar utmanar dessa lagar, och länderna rör sig bort från de sjukvårdsmodeller som byggts upp. Riktningen går mot tudelade system som inte längre är gemensamma. En del – den synliga välfärden – är fortsatt offentligt direktfinansierad via skatter. En växande del – den gömda välfärden – bygger på privata sjukvårdsförsäkringar, som vid närmare anblick inte är så privata som ordet antyder. Den pågående privatiseringen och fragmenteringen av nordisk sjukvård leder till minskad motståndskraft, resiliens. Det vill säga en bristande förmåga att i krissituationer snabbt ”studsa tillbaka” till ett välfungerande sjukvårdssystem.

Den nordiska sjukvårdens permanenta kris

Nordisk sjukvård är starkt influerad av den allmänt nyliberala samhällsutveckling (Laruffa, 2024) som pågått under flera decennier. Sjukvårdsprivatisering har stått högt på agendan och de nordiska ländernas vårdsystem har genomgått stora förändringar, både vad gäller drift och finansiering. Det betyder att offentlig vård har sålts ut till privata aktörer i stor utsträckning, samtidigt som försäkringsbolag och privata sjukvårdsförsäkringar gjort sitt inträde på de nya sjukvårdsmarknaderna.

Den snabba framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar gör att de nordiska länderna rör sig bort från de socialdemokratiska (Esping-Andersen, 1990) sjukvårdsmodeller som byggdes upp på 1970- och 80-talen, och i stället i riktning mot tudelade (Hacker, 2002) system som inte längre är gemensamma, utan karakteriseras just av att vara delade i två. En del – den synliga välfärden – är fortsatt offentligt direktfinansierad via skatter. Men det finns också en växande del – den gömda välfärden (Howard, 1999) – som bygger på privata sjukvårdsförsäkringar, vilka vid närmare anblick inte är så privata som ordet antyder, utan tvärtom sponsrade av staten på många olika sätt (Lapidus, 2019).

Pågående tudelning av nordisk sjukvård markerar en tillbakarörelse mot den privatisering och fragmentering som kännetecknade vårdsektorn efter andra världskriget. Det vill säga innan sjukvården blev ett offentligt åtagande som förlades bortom marknadens logik och kontroll, och innan det stiftades lagar som den svenska hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30), vilken stadgar att vård ska ges efter behov och på lika villkor för alla medborgare.

Privata sjukvårdsförsäkringar utmanar de egalitära sjukvårdslagstiftningarna i alla nordiska länder, främst genom att det i kontrast till lagarnas skrivningar skapas förmånliga regler och entréer för den som tecknar privat försäkring. Lika uppenbart är att försäkringssystemet ökar den klassmässiga ojämlikheten. Försäkringsbolag är fokuserade på risk, vilket i sjukvårdsfallet betyder att vissa grupper är uteslutna från möjligheten att teckna försäkring, medan exempelvis arbetare får betala högre premier än tjänstemän – detta då de sistnämnda löper mindre risk för sjukdom och för skador i arbetet (Lapidus, 2025). Ett annat tecken på klassmässiga, ojämlikhetsskapande mekanismer är att privata sjukvårdsförsäkringar tecknas av högavlönade i mycket högre grad än av lågavlönade.

Samtidigt ökar de privata sjukvårdsförsäkringarna ojämställdheten mellan könen, bland annat då fler män än kvinnor tecknar försäkringar (Palme, 2017). Ytterligare en av flera jämställdhetsfaktorer är den åldersdiskriminering som av vinstmaximeringsskäl finns inbyggd i försäkringarna, något som i likhet med bristande äldreomsorg (Wennberg, 2017) drabbar kvinnor i högre utsträckning, av det enkla skäl att kvinnor lever längre än män.

Om vi lyfter blicken kan vi se sjukvårdsprivatisering som blott en del av den allmänt jämställdhetshotande, nyliberala utvecklingen, vilken tillsammans med nykonservatismen ”tonar ner eller ignorerar strukturella ojämlikheter mellan könen på ett ömsesidigt förstärkande sätt” (Lin & Wang, 2023). Kanske är det så att ”marknader inte alltid motarbetar kvinnors intressen” (Elson, 1992), men på övergripande samhällsnivå leder nyliberal politik bland annat till ökade löne- och förmögenhetsklyftor. Det får i sin tur jämställdhetsmässiga konsekvenser genom att lågavlönade yrken ofta är kvinnodominerade, men också genom att ökade klasskillnader banar väg för de högerextrema rörelser som hotar många av de rättigheter som kvinnor tillkämpat sig (Donà, 2021).

En viktig pusselbit i just sjukvårdsammanhang är samtidigt att en växande offentlig sektor tidigare, under de gemensamma sjukvårdssystemens uppbyggnadsfas, betraktades som en demokratiseringsprocess (Premfors, 1991), men att nyliberalismen omformulerar det offentliga till ett problem och en börda som helst ska slimmas så mycket som möjligt. Att exempelvis de nordiska ländernas äldreomsorg präglas av denna nyliberala knapphetspolitik (Blyth, 2013) får också konsekvenser för jämställdheten mellan könen, bland annat då yrkesaktiva kvinnor tvingas ta ett allt större ansvar för sina anhöriga, när staten drar sig tillbaka på detta område (Meagher & Szebehely, 2013).

Privatisering och fragmentering av nordisk sjukvård kan leda till minskad motståndskraft eller resiliens, det vill säga bristande förmåga att i krissituationer snabbt ”studsa tillbaka” till ett välfungerande sjukvårdssystem (Wiig et al., 2020). Ett sådant exempel var covid-19-pandemin, där det bland annat rådde oklarheter kring huruvida privat vårdpersonal kunde tvångsinkallas (Persson, 2020). Om man vidgar resiliensbegreppet till att innefatta även sådant som ovan nämnda jämlikhets- och jämställdhetsbrott mot de nordiska ländernas sjukvårdslagstiftningar, så tycks det däremot pågå en permanent kris där det inte finns några som helst tecken på ett resilient tillbakastudsande.

Den permanenta, fördjupade krisen för gemensamma och ”socialdemokratiska” sjukvårdssystem har många orsaker, inte minst den lagstiftning som sedan tidigt 1990-tal har främjat ökad privatisering av sjukvårdens drift och finansiering. Samtidigt finns i alla länder en bristande förståelse för det som har kallats Baumols kostnadssjuka (Baumol, 2012), det vill säga att tjänster som exempelvis sjukvård blir relativt sett dyrare än varor över tid, i alla länder med ekonomisk tillväxt. Det betyder att skatterna måste hållas på en viss nivå och att staten måste skjuta till extra resurser, men i ett land som Sverige råder snarast motsatt utveckling. Skattekvoten har sjunkit dramatiskt (SCB, 2024) och de indexerade, statliga anslagen har avindexerats, varför politikerna fått en summa pengar – det så kallade reformutrymmet – som endast delvis används till sjukvård och annan välfärd, som den tidigare var avsedd för (Lapidus, 2025).

Framväxten av ett parallellt sjukvårdssystem

Privata sjukvårdsförsäkringar har nått massomfattning i alla nordiska länder på senare tid. Den vanligaste typen av försäkring är den som garanterar snabb tillgång till vård, oftast på kliniker där offentligt finansierade patienter väntar på sin tur i enlighet med offentliga vårdgarantier av olika och långsammare slag. Med privata sjukvårdsförsäkringar uppstår alltså parallella system vid sidan av det som tidigare var nordiska, gemensamma sjukvårdssystem. De parallella systemen kräver sin egen infrastruktur, exempelvis i form av bokningssystem, där privata vårdgivare och försäkringsbolag kan mötas för att boka snabba tider åt försäkringstagarna. Samtidigt behövs helt nya yrkesgrupper såsom vårdsamordnare och skadereglerare, där de sistnämnda håller koll på försäkringstagarnas sjukdomshistorik i syfte att undvika det snedvridna urval som varje försäkringsbolag fruktar. Ett snedvridet urval innebär att individer med förhöjd sjukdomsrisk slinker in i de mindre kollektiv av friska och arbetsföra individer som försäkringsbolagen skapar. Att släppa in personer med förhöjd sjukdomsrisk medför ökade kostnader och höjda premier för alla försäkringstagare, något som i sin tur kan göra att just det försäkringsbolaget går under i konkurrensen.

Vid första anblick ser försäkringsmarknaderna ut som rakt igenom privata och parallella system, men i själva verket är de inflätade i de offentliga systemen på alla tänkbara sätt. Det mest påtagliga är att de flesta försäkringskunder kommer till vårdgivare som till största delen får sina intäkter från offentliga finansiärer och offentligt finansierade patienter. Dessa privata vårdgivare sluter alltså en typ av avtal med de offentliga finansiärerna och en helt annan typ av avtal med alla försäkringsbolag som är verksamma på de nya sjukvårdsmarknaderna. På så sätt skapas två olika entréer till tusentals kliniker runt om i de nordiska länderna, detta genom en snabbkö för den som har privat sjukvårdsförsäkring och en långsam kö för alla patienter som är offentligt finansierade.

Men det är inte bara så att de privata sjukvårdsförsäkringarna är beroende av de offentliga systemen på olika sätt, utan de är också direkt sponsrade av det offentliga. I olika grad har de nordiska länderna således främjat framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar via generösa skatteavdrag, och de privata försäkringarna är därför inte så privata som begreppet antyder. Denna typ av statliga utgifter i form av förlorade skatteintäkter faller inom ramen för ”den gömda välfärden” (Howard, 1999), som också har fått sitt namn via den affärssekretess som ofta kännetecknar halvprivat skola, vård och omsorg av detta slag. De nordiska ländernas branschorganisationer för försäkringsbolag sitter på mycket av statistiken kring privata sjukvårdsförsäkringar, statistik som de kan välja att lämna ut eller inte, beroende på vem eller vilka som efterfrågar den.

Den gömda sjukvårdens framväxt får stora konsekvenser för den offentliga och synliga sjukvård som, i en universell välfärdsstat, är tänkt att vara gemensam för alla medborgare. För det första finns en rad urholkande faktorer som bottnar i sådant som att försäkringstagarna – tack vare sina försäkringar – inte längre har ett egenintresse av att bristerna i den offentliga sjukvården blir åtgärdade och att de, via skattsedeln, inte längre vill bidra lika mycket som tidigare till en offentlig sjukvård som de inte nyttjar i samma utsträckning. För det andra upphör de gemensamma sjukvårdssystemen rent av att existera när privata sjukvårdsförsäkringar når massomfattning. För två parallella system som fungerar enligt två helt olika logiker kan aldrig vara samma sak som ett universellt system som är gemensamt för alla medborgare. Det som händer är alltså att de nordiska länderna får två olika välfärdsstater – eller, i det här fallet, två olika sjukvårdsstater – i respektive land. En synlig sjukvård som är byggd på direktfinansiering via skatter, och en gömd sjukvård som är byggd på skatteavdrag och snålskjutsåkning på den offentliga vårdens infrastruktur.

Privata sjukvårdsförsäkringar i de nordiska länderna

I alla nordiska länder har privata sjukvårdsförsäkringar ökat kraftigt sedan början av 2000-talet. Allra vanligast är försäkringarna i Danmark, där 2,9 miljoner personer eller närmare halva befolkningen har privat sjukvårdsförsäkring (F&P, 2024). Här bör dock skiljas på komplementär och supplementär försäkring, där komplementär försäkring täcker sådant som inte ingår i det offentliga åtagandet (exempelvis kiropraktik och tandvård), medan supplementär försäkring ger snabbare vård åt försäkringstagare än åt offentligt finansierade patienter. I Danmark råder stor överlappning mellan supplementära och komplementära försäkringar, det vill säga att många danskar tecknar båda försäkringarna. I denna essä fokuseras enbart på de supplementära försäkringar som också är den vanligast förekommande varianten i de nordiska länderna. Ser man enbart till de supplementära försäkringarna, så tecknas dessa av 1,7 miljoner danskar eller knappt 30 procent av befolkningen (Tikkanen et al., 2020).

I Norge ser vi samma dramatiska ökning av privata, supplementära sjukvårdsförsäkringar som i andra nordiska länder, från 50 000 försäkringstagare år 2003 till över 800 000 eller närmare 15 procent av befolkningen i dag (Kellner Lysne et al., 2024). Även i Sverige har siffran stigit till över 800 000 försäkringstagare (Grant Thornton, 2024), det vill säga liknande absoluta tal men relativt sett färre än i Norge sett till folkmängd. I Finland är det i dag är 1,3 miljoner eller 23 procent av befolkningen som har privata sjukvårdsförsäkringar (Löytömäki, 2024). Ett undantag från dessa allt högre siffror är Island, där privata sjukvårdsförsäkringar ännu inte existerar i alls samma skala (Alexandersen et al., 2016).

Som synes finns stora likheter mellan de flesta nordiska länder, men det finns också särdrag som är värda att titta närmare på. Ett av dessa är som sagt den rika förekomsten av komplementära försäkringar i Danmark, och ett annat är den stora andelen barn bland de finska försäkringstagarna. Hela 40 procent av alla finska barn under sju år har en privat sjukvårdsförsäkring (Lehtonen, 2017) och barn under tre år är den största användargruppen av privat sjukvård (Sointu et al., 2021). Det innebär att nästan hälften av alla finska barn kan gå direkt till specialistläkare, medan den andra hälften först måste träffa en sjuksköterska och sedan en allmänläkare innan de eventuellt får tillgång till specialistvård. Bland dessa privatförsäkrade barn är det följaktligen föräldrarna och inte de yrkesverksamma läkarna som bestämmer hur, när och för vilka symptom det är dags att konsultera en specialist, något som kan driva sjukvårdskostnader och vara kontraproduktiv så kallad lågvärdevård på många andra sätt.

Ett av syftena med en fungerande primärvård är just att vara en första linjens sjukvård, där patienter lotsas eller inte lotsas vidare till specialistvård. Men privata sjukvårdsförsäkringar skapar viss oreda när det kommer till denna så kallade gatekeeping. Det gäller inte minst försäkringar med så kallat remisskrav, det vill säga en försäkring som kräver att försäkringstagaren har en remiss från den offentligt finansierade vården för att få tillgång till specialiserad försäkringsvård. I en stor norsk studie (Breivold et al., 2024) menade 42 procent av alla tillfrågade allmänläkare att de ofta eller alltid upplever sig pressade att remittera patienter med privat sjukvårdsförsäkring till specialistvård även om det inte finns medicinska skäl att göra så. Vidare uppgav 18 procent av läkarna att de ofta eller alltid möts av obehagliga reaktioner som aggression, hot eller repressalier om de, av professionella skäl, vägrar att lyda det remisskrav som patienten med privat försäkring ställer.

Av de 1 309 norska läkarna var det 93 procent som uppgav att privata sjukvårdsförsäkringar ökar risken för resursslöseri via överbehandling, medan 90 procent ansåg att sådana försäkringar bidrar till ojämlik sjukvård (Breivold et al., 2024). Liknande procenttal redovisas i en stor dansk studie (Andersen et al., 2017), och enligt den undersökning som jag själv har påbörjat tycks det inte vara någon större skillnad i Sverige. Flera av de läkare som jag intervjuat säger att det är svårt att stå emot de krävande försäkringstagarna, men också att vårdcentralerna vill undvika ekonomiska problem till följd av risken att folk slutar lista sig där.

Försäkringstagarnas krav riskerar att driva kostnader och göra sjukvården till mer av en konsumtionsvara, där många anser sig förtjäna den främsta och dyraste vården även för de mest diffusa krämpor. Samtidigt blir vården en slags prestigeprodukt där försäkringstagaren kämpar för att inte halka efter andra i sin omgivning: har min granne köpt en guldförsäkring – och jag som bara har silver! Denna sorts oro och konkurrens vet de nordiska försäkringsbolagen att utnyttja. Därför utvecklar de ständigt nya produkter, samtidigt som de skiktar sina försäkringar i brons-, silver- och guldnivåer, allt beroende på kundernas status och betalningsförmåga (Euro Accident, 2025).

Drivkrafter bakom privata sjukvårdsförsäkringar

Det är inte bara försäkringsbolagen som har drivit på den snabba framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar, utan den har även uppmuntrats av de nordiska ländernas statsmakter via generösa skatteavdrag. Både i Danmark och i Norge tog utvecklingen fart tack vare de avdrag som infördes av liberal-konservativa regeringar 2002 och 2003 (Tynkkynen et al., 2018). Även i Sverige har skatteavdragen varit en viktig faktor bakom försäkringarnas tillväxt. Vad gäller Finland så är privata sjukvårdsförsäkringar som tecknas via arbetsgivaren skattefria förmåner för de anställda (Vero.fi, 2024), något som bidrar till att driva på utvecklingen mot en tudelad sjukvårdsstat.

I Sverige tog dock en socialdemokratisk regering initiativ till en lag om förmånsbeskattning av privata sjukvårdsförsäkringar, vilken instiftades år 2019. Syftet med lagen var att offentlig sponsring av försäkringarna skulle upphöra, men efter privata möten med Skatteverket lyckades branschorganisationen Svensk Försäkring och försäkringsbolaget Skandia få denna myndighet att mildra förmånsbeskattningen till endast 60 procent (Lapidus, 2025). Detta säger oss något om det inflytande som den privata sjukvårdsindustrin har skaffat sig över de nordiska ländernas sjukvårdssystem, ett inflytande som även gjorde sig gällande när en svensk, statlig utredning frångick sina regeringsdirektiv om att föreslå en stopplag mot privata sjukvårdsförsäkringar (Lapidus, 2025).

På ett djupare plan hade framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar i de nordiska länderna inte varit möjlig utan den föregående driftsprivatiseringen. Det är inte förrän det finns ett landsomfattande nät av privata vårdaktörer som försäkringsbolagen har någonstans att skicka sina kunder, detta då offentligt drivna vårdgivare inte ger förtur åt personer med privat sjukvårdsförsäkring. Försäkringstagare kan inte gå till Karolinska sjukhuset i Stockholm eller till Oslo universitetssjukhus och kräva förtur, utan måste i stället ta kontakt med en privat vårdgivare.

På så sätt var driftsprivatiseringen en förutsättning för försäkringsmarknaden, men samtidigt triggar de privata sjukvårdsförsäkringarna på olika sätt ytterligare driftsprivatisering (Lapidus, 2025). Det talas ibland lite slarvigt om privatisering i största allmänhet, men det är alltså viktigt att studera olika sorters privatisering och den ömsesidiga växelverkan som finns dem emellan i de nordiska länderna.

Privata sjukvårdsförsäkringar är inte för alla

Vilka är det då som tecknar privata sjukvårdsförsäkringar? Föga oväntat finns uppenbara klass- och könsskillnader, där höginkomsttagare dominerar stort över låginkomsttagare och där män dominerar stort över kvinnor. Vad gäller kön så utgör Sverige ett typexempel, med två tredjedelar manliga och en tredjedel kvinnliga försäkringstagare (Palme, 2017). Vad gäller klass så kan exemplifieras med Finland, där 30 procent av höglönehushållen har privat sjukvårdsförsäkring mot låglönehushållens endast 8 procent (SOU 2021:80). De stora klasskillnaderna i tecknandet av privata sjukvårdsförsäkringar är inte förvånande, i ljuset av att försäkringsbolagen helst lockar till sig så unga, friska, arbetsföra och högavlönade individer som möjligt. Den som har förhöjd sjukdomsrisk får betala högre premie eller nekas i många fall att teckna försäkring. Ett exempel på detta är att försäkringsbolagen ofta vill ha reda på kvoten mellan arbetare och tjänstemän när ett företag upphandlar försäkring åt sina anställda, detta då arbetare löper högre risk både för sjukdom och för att skada sig i arbetet. En hög andel arbetare innebär dyrare premie för det upphandlande företaget. Det är alltså inte bara ideologiska utan också rent materiella skäl som får arbetarfacken inom svenska LO att vara kritiska till dessa för arbetarklassen missgynnande försäkringar, alltmedan tjänstemannafacken i allt större utsträckning erbjuder sådana åt sina medlemmar.

Försäkringsbolagens affärsidé är att ställa de egna produkternas förträfflighet mot den offentliga vården för att skapa tvivel och oro hos den som väljer att inte teckna försäkring. Typiska exempel är danska Gjensidiges slogan ”Din genväg till snabb behandling” (Gjensidige, 2025), norska Storebrands jämförelser mellan sina egna och den offentliga vårdens väntetider (Storebrand, 2025) och danska DSS fokus på den trygghet som försäkringen ger åt försäkringstagaren (DSS, 2025). Att trycka på den sinnesro som den privata sjukvårdsförsäkringen skapar är mycket vanligt. Andra sidan av samma mynt är att den offentliga vården inte förmår ge detta lugn åt medborgarna, och konsekvensen av den ihärdiga reklamen och propagandan kan bli att tilliten till den offentliga vården gradvis minskar.

Försäkringsbolagen rättfärdigar de privata sjukvårdsförsäkringarna med att de skapar friska och rofyllda försäkringstagare, men förnekar samtidigt den ojämlikhet och den ojämställdhet som hela försäkringssystemet vilar på. Ett exempel är den svenska branschorganisationen Svensk Försäkring, som försöker få det att låta som att alla samhällsklasser har samma tillgång till försäkringarna (Erlandsson, 2019) och som ihärdigt förnekar att de privata vårdgivarna gör skillnad på den som har försäkring och den som inte har det – detta trots att huvudsyftet med försäkringen är just att bli prioriterad framför de offentligt finansierade patienterna (Svensk Försäkring, 2024).

Att samtidigt rättfärdiga och förneka de privata sjukvårdsförsäkringarnas funktion är ett effektivt sätt att skapa dominans (Van Dijk, 1993), legitimitet och allmän förvirring kring vad försäkringarna egentligen innebär. Just legitimitet är helt centralt för att den privata sjukvårdsindustrin ska kunna genomdriva sin agenda. Och legitimitetsskapandet riktar sig delvis mot den stora befolkningsmajoritet som värnar hälso- och sjukvårdslagarnas principer om vård på lika villkor, och som därför ser med viss skepsis på framväxten av parallella sjukvårdssystem. Men ännu mer handlar det om att skapa legitimitet hos individer, företag och organisationer som tecknar försäkringar, för även hos dessa är det ofta något som skaver med att få lagstridig förtur till vård framför andra medborgare. Detta gäller inte minst de tjänstemannafack som erbjuder privata sjukvårdsförsäkringar åt sina medlemmar, samtidigt som de säger sig stödja de universella sjukvårdssystemen. Till dessa och motsvarande aktörer är det särskilt viktigt att rikta legitimerande, nyliberalt nyspråkliga argument om att de inte alls urholkar det gemensamma, utan tvärtom gör den offentliga och universella sjukvården en stor tjänst genom att lämna den åt sitt öde.

Privata sjukvårdsförsäkringar, kris och resiliens

Ett fragmenterat och privatiserat sjukvårdssystem riskerar att minska samhällets motståndskraft i tider av kris, samtidigt som det kan få somliga medborgare att handla i enlighet med den nya individualismen och egoismen. Ett exempel är covidpandemin, där vissa chefer fick offentlig kritik för att otillbörligen ha fixat vaccin åt sig själva och sina anhöriga. Men här kan samtidigt noteras att dessa chefer redan innan hade struntat i hälso- och sjukvårdslagens principer. I åratal hade de uppmanats att köpa privat sjukvårdsförsäkring åt sig själva och sina familjer, så varför skulle inte samma sak gälla vacciner?

En bra illustration av dessa motstridiga signaler är ledarsidan för den svenska tidningen Expressen. Å ena sidan brukar ledarsidan bejaka det växande antal svenskar som går före i vårdkön med privata sjukvårdsförsäkringar (Expressen, 2020). Men å andra sidan hävdade samma ledarsida (Marteus, 2021) att de företagsledare som skaffade vaccin på eget initiativ gjorde sig skyldiga till brottsliga handlingar.

Även försäkringsbolagen hamnade i en svår sits under pandemin. Å ena sidan öppnades helt nya möjligheter att sko sig på människors oro, men å andra sidan kunde det uppfattas som mer cyniskt än vanligt att låta vissa gå före andra i vårdkön. Försäkringsbolagen måste därför, just i ett läge där de kunde sälja fler försäkringar än någonsin, hitta mer subtila sätt att göra reklam för sina produkter. Ett sådant sätt var en så kallad undersökning, där svenska Länsförsäkringar lät opinionsföretaget Novus ställa en enda fråga till privatpersoner i åldrarna 18–79 år och till företagare med 1–10 anställda: ”Tror du att den offentliga vården finns där för dig när du behöver?” (Länsförsäkringar, 2020).

Denna så kallade undersökning var ett av flera diskreta sätt att marknadsföra privata sjukvårdsförsäkringar i en känslig tid. Bland försäkringsbolagens kunder fanns emellertid de som var allt annat än diskreta, och krävde särbehandling även när det gällde covid-19. Försäkringsbolagen var därför tvungna att förklara att försäkringarna inte täckte covid-19. För övrig vård fortsatte de privata försäkringarna dock att gälla som vanligt. Länsförsäkringar var noga med att påpeka att pandemin inte skulle gå ut över försäkringstagarnas rättigheter, och skrev på sin hemsida att ”Vid andra sjukdomar och åkommor gäller sjukvårdsförsäkringen som vanligt” (Länsförsäkringar, 2021).

Försäkringstagarna hade alltså fortsatt företräde till specialistvård samtidigt som det skapades en så kallad vårdskuld till följd av att flera regioner ställde in planerade operationer på grund av covidkrisen. Det innebar att försäkringstagarna fortsatte att ta vårdresurser i anspråk, kanske större resurser än någonsin då det krävdes ännu fler vårdsamordnare (ofta sjuksköterskor) och skadereglerare (ofta sjuksköterskor) för att möta försäkringstagarnas oro och anspråk i tider av covidpandemi.

Samtidigt rådde oklarheter kring huruvida privat vårdpersonal kunde tvångsinkallas under en nationell kris som covidpandemin, varför varken politiker eller tjänstemän kunde ge tydliga svar på hur regelverket skulle tolkas (Persson, 2020). I samma veva började det ökade utländska ägandet av svensk sjukvård uppmärksammas, vilket fick den socialdemokratiska regeringen att ge Totalförsvarets forskningsinstitut i uppdrag att genomföra en studie om demokratiska och andra risker (Budryk et al., 2023). Forskningsinstitutet kom fram till att det fanns en begränsad medvetenhet om riskerna, och det konstaterades vidare att ”Risken ökar inte nödvändigtvis med utländskt ägande utan snarare med privat ägande, eftersom det begränsar det allmännas insyn och kontroll”.

Konsekvenser av tudelade nordiska sjukvårdsstater

I alla nordiska länder dras nya aktörer med- eller motvilligt in på de nya sjukvårds- och försäkringsmarknaderna. Bland de aktörer som har ett direkt vinstintresse av fortsatt privatisering finns försäkringsbolagen och de privata vårdgivarna. Men här finns också en rad mellanhänder som drar ekonomisk nytta av utvecklingen, exempelvis de försäkringsförmedlare som är en länk mellan försäkringsbolagen och de företag och organisationer som upphandlar privata sjukvårdsförsäkringar. Bland de mer motvilliga aktörerna finner vi exempelvis tjänstemannafacken, vars svårlösta dilemma är att å ena sidan säga sig försvara den nordiska, universella sjukvårdsmodellen och å andra sidan erbjuda privata sjukvårdsförsäkringar åt sina medlemmar.

Framväxten av parallella sjukvårdssystem i de nordiska länderna är ett påtagligt hot mot de offentliga och tidigare gemensamma sjukvårdssystemen. För det första finns en rad urholkande faktorer såsom att det offentliga dräneras på personella resurser och att det skapas minskad skattevilja och minskad opinion för, och tillit till, den offentliga vården. För det andra slås de gemensamma systemen per definition sönder av den snabba framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar. Detta då två olika sjukvårdssystem grundade på två väsensskilda logiker helt enkelt inte är samma sak som ett gemensamt, universellt system som alla medborgare, oavsett klass och kön, kollektivt bidrar till och tar del av.

Utvecklingen mot tudelad sjukvård i de nordiska länderna är ett faktum, men uppfattningar och åsikter om denna utveckling är naturligtvis en fråga om personliga preferenser. Det går alldeles utmärkt att argumentera för ojämlik och plånboksstyrd sjukvård, för varför ska inte vården vara köp- och säljbar som nästan alla andra produkter i en marknadsekonomi? Här finns mycket nyliberal moralfilosofi att ösa ur (se t.ex. Friedman, 1962; Rand et al., 1986), men ett problem är att den privata sjukvårdsindustrins representanter nästan aldrig använder sig av de raka och intellektuellt hederliga argument som faktiskt finns för fortsatt privatisering av sjukvårdens drift och finansiering.

Oftast har den privata vårdindustrin inte behövt använda sig av några argument alls, då utvecklingen mot tudelade sjukvårdsstater har kännetecknats av de gradvisa och närmast smygande förändringar som varit kännetecknande för mycket av den nyliberala frammarschen (Streeck & Thelen, 2005). Men när det väl har blivit offentlig debatt om förändringarna har den privata sjukvårdsindustrins representanter uppfunnit ett slags nyliberalt nyspråk (Lapidus, 2025), där varje steg mot en tudelad välfärd sägs ligga i den offentliga och universella sjukvårdens intresse, detta trots att varje sådant steg för oss allt längre bort från gemensam sjukvård på lika villkor. Här bör också tilläggas att det finns hälso- och sjukvårdslagar som stadgar vård efter behov och vård på lika villkor, varför den som argumenterar för rådande privatiseringsvåg samtidigt bör argumentera för att dessa lagar ska rivas upp och skrivas om.

Vidare gör representanter för den privata sjukvårdsindustrin ofta gällande att det är bristerna i den offentliga vården som orsakar de parallella sjukvårdssystemens framväxt i de nordiska länderna. Men vid närmare anblick finns inget offentligt sjukvårdssystem i världen som kan tävla mot ett parallellt system som riktar sig till de friskaste och mest välmående grupperna i samhället. Särskilt inte om det systemet åker snålskjuts på den offentliga infrastrukturen och främjas av statsmakterna via generösa skatteavdrag och nya lagar och regleringar som gynnar det privata på det offentligas bekostnad.

I de nordiska länderna har parallella sjukvårdssystem främjats av statsmakterna, och dessa länder har därmed haft en snabb framväxt av privata sjukvårdsförsäkringar. Ju mer försäkringssystemen växer desto svårare blir det för politikerna att vända utvecklingen, särskilt som röststarka väljargrupper drar nytta av de nya privilegierna. Genom att främja försäkringssystemen har politikerna gett dessa väljargrupper en ventil ut ur det offentliga systemet. Dessa grupper har därför inte längre ett egenintresse av att bristerna i den offentliga sjukvården blir lösta. Faktum är att de inte ens ser bristerna, då försäkringsbolagens vårdsamordnare ser till att de får behaglig förtur till vården framför andra medborgare. Att slippa kritik från dessa röststarka grupper är tacksamt för politikerna, som kan fortsätta att försvaga sjukvårdsbudgeten, vilken tvärtom måste stärkas, om vården ska kunna bibehålla sin kvalitet och hålla jämna steg med utvecklingen i övriga samhället.

Den privata sjukvårdsindustrins inflytande blir inte mindre påtagligt av att det knappt finns några aktörer som tar strid för den offentliga vården. Detta visar sig bland annat när offentliga sjukvårdsutredningar går ut på remiss, där allt fler remissinstanser tenderar att vara privata vårdkoncerner och försäkringsbolag, som alla har ett vinstintresse av fortsatt vårdprivatisering. Några motsvarande kamporganisationer för offentlig finansiering syns däremot inte till bland remissinstanserna.

Slutsatser – och möjliga vägar mot sjukvårdsresiliens

Det vi ser i dag är en gradvis återgång till den fragmenterade och privatiserade sjukvård som präglade de nordiska länderna innan de offentliga systemen byggdes upp. Samtidigt förändras människors värderingar kring sådant som vård efter behov och vård på lika villkor, något som försäkringsbolagen och de privata vårdgivarna underblåser genom att ständigt kritisera den offentliga sjukvården och samtidigt använda den som ett försäljningsargument för de egna produkterna.

Det är inte bara de nordiska länderna som haft en våg av sjukvårdsprivatisering under de senaste decennierna. Liknande mönster återfinns i Frankrike (Cordilha, 2023), Kanada (Bodner et al., 2022), Brasilien (Costa, 2017), Indien (Hooda, 2020) och många andra länder världen över. Även sjukvårdssystem som påminner mycket om de nordiska i form av universalitet, såsom de spanska och de brittiska, präglas i dag av pågående privatisering av drift och finansiering. Således slår britterna och spanjorerna varje år ett nytt rekord i antalet tecknade privata sjukvårdsförsäkringar (Corbatón, 2024; Stearn, 2024).

Utvecklingen mot ökad privatisering och fragmentering riskerar att minska sjukvårdens resiliens vid kriser som exempelvis covidpandemin. I länder som hade universella, marknadsbefriade (så kallade dekommodifierade) sjukvårdssystem av ”socialdemokratiskt” snitt (Esping-Andersen, 1990), däribland de nordiska, innebär utvecklingen dessutom en kris i förhållande till den universalitet och den vård på lika villkor för alla medborgare som fortfarande stadgas i hälso- och sjukvårdslagstiftningarna. Det handlar alltså om en ständigt fördjupad kris för de offentliga sjukvårdssystemen, en kris som får stora klass- och jämställdhetsmässiga konsekvenser. En kris från vilken det inte tycks finnas något enkelt sätt att studsa tillbaka, så som krävs för att ett sjukvårdssystem ska anses vara resilient (Wiig et al., 2020).

För att återskapa resiliens, i meningen vård på lika villkor för alla medborgare, krävs allt större åtgärder ju mer tudelade de nordiska sjukvårdssystemen blir. Ett exempel kan vara lagstiftning som bromsar den snabba framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar, det vill säga stopplagar som förbjuder privata vårdgivare att sluta avtal med både offentliga och privata finansiärer. Nästa steg skulle kunna vara åtgärder mot den driftsprivatisering – ibland kallad vinster i välfärden – som möjliggör och triggar den snabba framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar. På ett mer allmänt plan krävs förmodligen minskade inkomst- och förmögenhetsklyftor, för med dagens klasskillnader är det svårt att samla tillräckligt intresse för att återbygga denna typ av resiliens i sjukvårdssystemen.

Den snabba framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar behöver förstås och hanteras utifrån ett kris- och resiliensperspektiv, så att systemens motståndskraft och jämlikhet kan stärkas.
Tudelningen av de nordiska sjukvårdssystemen kräver politiska reformer och praktiska insatser som motverkar ojämlik tillgång och säkrar vården som en gemensam välfärdsresurs.
Vägar tillbaka till ett gemensamt och marknadsbefriat (dekommodifierat) sjukvårdssystem bör utvecklas och prövas som ett alternativ för att återställa legitimitet, solidaritet och jämlikhet i vården.

Referenser

Alexandersen, N., Anell, A., Kaarboe, O., Lehto, J. S., Tynkkynen, L. K., & Vrangbæk, K. (2016). The development of voluntary private health insurance in the Nordic countries. Nordic Journal of Health Economics, 4(1), 68-83.

Andersen, M. K., Pedersen, L. B., Dupont, M., Pedersen, K. M., Munck, A., & Nexøe, J. (2017). General practitioners’ attitudes towards and experiences with referrals due to supplemental health insurance. Family Practice, 34(5), 581-586. https://doi.org/10.1093/fampra/cmx035

Baumol, W. J. (2012). The cost disease: Why computers get cheaper and health care doesn’t. Yale University Press.

Bodner, A., Spencer, S., Lavergne, M. R., & Hedden, L. (2022). Exploring privatization in Canadian primary care: an environmental scan of primary care clinics accepting private payment. Healthcare Policy, 17(3), 65-80. https://doi.org/10.12927/hcpol.2022.26727

Breivold, J., Isaksson Rø, K., Nilsen, S., Andersen, M. K. K., Nexøe, J., & Hjörleifsson, S. (2024). Gatekeeping and referral of patients holding private health insurance: a survey among general practitioners in Norway. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 42(4), 695-703. https://doi.org/10.1080/02813432.2024.2380923

Blyth, M. (2013). Austerity: The history of a dangerous idea. Oxford University Press.

Budryk, M., Dahl, A., Lackenbauer, H., Refors Legge, M. & Lusua, J. (2023). Utländska investeringar och ägande i svensk hälso- och sjukvård. Totalförsvarets forskningsinstitut.

Corbatón, A. (2024). España alcanza la cifra récord de 12,4 millones de personas con seguro de salud privado. Cadenaser, 12 mars.

Cordilha, A. C. (2023). Public health systems in the age of financialization: Lessons from the French case. Review of Social Economy, 81(2), 246–273. https://doi.org/10.1080/00346764.2020.1870710

Costa, N. D. R. (2017). Brazilian healthcare in the context of austerity: Private sector domi nant, government sector failing. Ciencia & Saude Coletiva, 22, 1065–1074.

Donà, A. (2021). Radical right populism and the backlash against gender equality: The case of the Lega (Nord). Contemporary Italian Politics, 13(3), 296-313. https://doi.org/10.1080/23248823.2021.1947629

DSS. (2025). Sundhedsforsikring Flex. https://www.ds-sundhed.dk/forsikringer/sundhedsforsikring-flex/

Elson, D. (1992). Male bias in structural adjustment. I C. Dennis & H. Afshar (Red.), Women and adjustment policies in the third world (pp. 46-68). London: Palgrave Macmillan UK.

Erlandsson, E. (2019, 2 maj). Privata försäkringar garant för välfärden. Aftonbladet.

Esping-Andersen, G. (1990). The three worlds of welfare capitalism. Princeton University Press.

Euro Accident. (2025). Sjukvårdsförsäkring PrivatAccess guld. Hämtad 2025-02-20 från, https://euroaccident.com/se/forsakringar/sjukvardsforsakring-privataccess-guld#privat

Expressen. (2020, 24 augusti). Vänsterns raseri mot privat sjukvård är märkligt. https://www.expressen.se/ledare/vansterns-raseri-mot-privat-sjukvard-ar-markligt/

Friedman, M. (1962). Capitalism and freedom. I R. Blaug & J. Schwarzmantel (Red.), Democracy: a reader (pp. 344-349). Columbia University Press.

F&P. (2024, 25 juni). 2,9 millioner danskere har nu en sundhedsforsikring eller sundhedsordning. Forsikring og Pension. https://fogp.dk/nyheder/2-9-millioner-danskere-har-nu-en-sundhedsforsikring-eller-sundhedsordning/

Gjensidige. (2025). Sundhedsforsikring. Hämtad 2025-02-21 från, https://www.gjensidige.dk/sundhedsforsikring

Grant Thornton. (2024). Vårdrapporten 2024. Så mår den privata vård- och omsorgssektorn i Sverige. Grant Thornton.

Hacker, J. S. (2002). The divided welfare state: The battle over public and private social benefits in the United States. Cambridge University Press.

Hooda, S. K. (2020). Health system in transition in India: Journey from state provisioning to privatization. World Review of Political Economy, 11(4), 506–532. https://doi.org/10.13169/worlrevipoliecon.11.4.0506

Howard, C. (1999). The hidden welfare state: Tax expenditures and social policy in the United States. Princeton University Press.

SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-och-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso-och-sjukvardslag-201730_sfs-2017-30/

Kellner Lysne. A., Røtnes, R., Merker, T., Iversen, M., & Linnestad Storo, M. (2024). Helseforsikring for individet og samfunnet – Nyttig eller unyttig? (Rapport nr. 26-2024 fra Samfunnsøkonomisk Analyse AS). Samfunnsøkonomisk Analyse. https://www.finansnorge.no/contentassets/292f40f2825643a1a661fa7b61981772/r26-2024-privat-helseforsikring---nyttig-eller-unyttig.pdf

Lapidus, J. (2019). The quest for a divided welfare state. Sweden in the era of privatization. Cham: Palgrave Macmillan.

Lapidus, J. (2025). Healthcare Privatization through Neoliberal Newspeak: The Case of Sweden and Beyond. Taylor & Francis.

Laruffa, F. (2024). Making sense of (post) neoliberalism. Politics & Society, 52(4), 586-629. https://doi.org/10.1177/00323292231193805

Lehtonen, T. K. (2017). Domesticating insurance, financializing family lives: The case of private health insurance for children in Finland. Cultural Studies, 31(5), 685-711. https://doi.org/10.1080/09502386.2017.1328516

Lin, J., & Wang, Y. (2023). Back to Marx: reflections on the feminist crisis at the crossroads of neoliberalism and neoconservatism. Humanities and Social Sciences Communications, 10(1), 1-10. https://doi.org/10.1057/s41599-023-02341-2

Länsförsäkringar. (2020). Var fjärde privatperson och företagare litar inte på den offentliga vården. Pressmeddelande, 2 november. https://mb.cision.com/Main/152/3229008/1328675.pdf

Länsförsäkringar. (2021). https://www.lansforsakringar.se

Löytömäki, S. (2024, 13 maj). Kannattaako vakuuttaa? Helsingin Sanomat. https:// www.hs.fi/hyvinvointi/art-2000010346706.html

Marteus, A. (2021, 10 Februari). Vaccinmyglande chefer borde inte få en andra dos. Expressen. https://www.expressen.se/ledare/ann-charlotte-marteus/vaccinmyglande-chefer-borde-inte-fa-en-andra-dos/

Meagher, G., & Szebehely, M. (2013). Marketisation in Nordic eldercare: a research report on legislation, oversight, extent and consequences. Department of social work, Stockholm University.

Palme, M. (2017). Vem har privat sjukvårdsförsäkring i Sverige? En deskriptiv analys. (Svensk Försäkrings Rapportserie, Vår framtida välfärd, Del 5).

Persson, E. (2020, 14 december). Oklart om privat vårdpersonal kan beordras in. Dagens Arena https://www.dagensarena.se/innehall/oklart-om-privat-vardpersonal-kan-beordras/

Premfors, R. (1991). The ‘Swedish model’ and public sector reform. West European Politics, 14(3), 83-95. https://doi.org/10.1080/01402389108424860

Rand, A., Branden, N., Greenspan, A., & Hessen, R. (1986). Capitalism: The unknown ideal. Penguin.

Sointu, L., Lehtonen, T. K., & Häikiö, L. (2021). The public, the private and the changing expectations for everyday welfare services: The case of Finnish parents seeking private health care for their children. Social Policy and Society, 20(2), 232-246. https://doi.org/10.1017/S1474746420000287

SOU 2021:80. Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar – ökad kunskap och kontroll. https://www.regeringen.se/contentassets/8976c2ea3e2d450ea4e512a8a43aaebf/sou-2021_-80.pdf

SCB (2024). Skattekvot och skatteintäkter 1980–2023. Hämtad 2025-03-01 från, https://www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__NR__NR0103__NR0103J/SkattekvotBNP/

Stearn, E. (2024, 10 februari). The great rush to go private! Searches for insurance hit alltime high as NHS battles neverending crisis and worst winter ever. Daily Mail.

Storebrand (2025). Helseforsikring.
https://www.storebrand.no/privat/forsikring/helseforsikring

Streeck, W., & Thelen, K.A. (red.) (2005). Beyond continuity: institutional change in advanced political economies. New York: Oxford University Press.

Svensk Försäkring (2024). Så här fungerar en sjukvårdsförsäkring. Hämtad 2025-03-05 från, https://www.svenskforsakring.se/om-forsakring/vad-ar-och-hur-funkar-det/sa-har-fungerar-en-privat-sjukvardsforsakring/

Tikkanen, R., Osborn, R., Mossialos, E., Djordjevic, A., & Wharton, G. A. (2020). International Profiles of Health Care Systems . The Commonwealth Fund. https://www.commonwealthfund.org/sites/default/files/2020-12/International_Profiles_of_Health_Care_Systems_Dec2020.pdf

Tynkkynen, L. K., Alexandersen, N., Kaarbøe, O., Anell, A., Lehto, J., & Vrangbӕk, K. (2018). Development of voluntary private health insurance in Nordic countries–an exploratory study on country-specific contextual factors. Health Policy, 122(5), 485-492. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.03.008

Van Dijk, T. A. (1993). Principles of critical discourse analysis. Discourse & society, 4(2), 249-283. https://doi.org/10.1177/0957926593004002006

Vero.fi. (2024). Beskattning av en sjukvårdsförsäkring som arbetsgivaren har tecknat. Vero.fi, 15 januari. https://www.vero.fi/sv/Detaljerade_skatteanvisningar/anvisningar/48347/beskattning-av-en-sjukvardsforsakring-som-arbetsgivaren-har-tecknat2/

Wennberg, L. (2017). Wellbeing and gender equality for the elderly in the context of Arctic Sweden. Nordic Journal on Law and Society, 1(01-02), 176-193. https://doi.org/10.36368/njolas.v1i01-02.16

Wiig, S., Aase, K., Billett, S., Canfield, C., Røise, O., Njå, O., Guise, V., Haraldseid-Driftland, C., Ree, E., Anderson, J. E., & Macrae, C. (2020). Defining the boundaries and operational concepts of resilience in the resilience in healthcare research program. BMC Health Services Research, 20(1), 330–339. https://doi.org/10.1186/s12913-020-05224-3

Den gömda välfärden:

Hur fram­växten av privata sjuk­vårds­försäkringar gör de nordiska länderna mindre mot­stånds­kraftiga, jäm­ställda och jämlika

John Lapidus

Den nordiska sjukvårdens permanenta kris

Framväxten av ett parallellt sjukvårds­system

Privata sjukvårds­försäkringar i de nordiska länderna

Drivkrafter bakom privata sjukvårds­försäkringar

Privata sjukvårds­försäkringar är inte för alla

Privata sjukvårds­försäkringar, kris och resiliens

Konsekvenser av tudelade nordiska sjukvårds­stater

Slutsatser – och möjliga vägar mot sjukvårds­resiliens